楊燕玲 慈書平 趙麗紅

老年人左心衰竭急性發(fā)作期和穩(wěn)定期動態(tài)心電圖觀察

楊燕玲 慈書平 趙麗紅

目的觀察老年人左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期動態(tài)心電圖變化。方法113例中男102例，女11例。年齡61～93歲，平均（75.4±9.8）歲。左心衰竭病史1～12年，平均（4.5±3.1）年。左心衰竭急性發(fā)作期做24 h動態(tài)心電圖；穩(wěn)定2周后再做24 h動態(tài)心電圖。結(jié)果左心衰竭急性發(fā)作期動態(tài)心電圖中竇性心動過速、室上性早搏、房速、房顫、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、ST?T改變均較穩(wěn)定期顯著增多（P＜0.05或0.01）。結(jié)論左心衰竭急性發(fā)作期可誘發(fā)多種心律失常和心電圖改變，患者并發(fā)癥發(fā)生率增高，因此應(yīng)高度重視急性左心衰竭的心律失常，加強(qiáng)對心律失常的觀察和處理。

老年人；左心衰竭；發(fā)作期；穩(wěn)定期；動態(tài)心電圖；心律失常

左心衰竭是一種急性發(fā)作性心臟疾病，如果處理不及時，可導(dǎo)致急性肺水腫，心源性休克和猝死，并且可引起腎、腦等多器官功能障礙。為探索左心衰竭急性發(fā)作期和穩(wěn)定期心電學(xué)變化，作者于2006年1月至2012年10月，對113例左心衰竭急性發(fā)作期患者進(jìn)行了24 h動態(tài)心電圖觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇已確診為左心衰竭急性發(fā)作期患者113例，其中男102例，女11例。年齡61～93歲，平均（75.4±9.8）歲。左心衰竭病史1～12年，平均（4.5±3.1）年。左心衰竭的病因有：冠心病38例（33.7%）、高血壓性心臟病32例（28.3%）、退行性心臟瓣膜病21例（18.6%）、擴(kuò)張型心肌病5例（4.4%）、糖尿病性心臟病4例（3.5%）、尿毒癥性心臟病4例（3.5%）、貧血性心臟病3例（2.7%）、其他病因6例（5.3%）。

1.2 方法 左心衰竭急性發(fā)作期做24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測；穩(wěn)定期是指左心衰發(fā)作已控制，并穩(wěn)定＞2周，此時再做24 h動態(tài)心電圖。其他檢查按常規(guī)進(jìn)行。使用中國無錫市中健科學(xué)儀器有限公司CB?1300?C Holter記錄儀，采用CM1、CM3、CM5三通道連續(xù)記錄24 h，經(jīng)計算機(jī)自動分析加人工判斷動態(tài)心電圖改變。同時對所有患者進(jìn)行肝腎功能、心臟彩超和胸部X線平片等檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左心衰竭的診斷參考《實用內(nèi)科學(xué)》［1?2］。全部患者均有突然發(fā)生呼吸困難、端坐呼吸、面色青灰、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、咳嗽或咳出大量粉紅色泡沫痰，伴有哮鳴音。兩肺對稱性布滿濕啰音及哮鳴音，可伴有休克。心率≥110次／min。X線示心影增大或彩超示左心腔擴(kuò)大。左心衰竭急性發(fā)作期心功能均為Ⅳ級；穩(wěn)定期呼吸困難消失、呼吸頻率減少＞10次／min、肺部啰音明顯減少或消失；心率下降＞20次／min和（或）降至＜100次／min；患者安靜、大汗終止；機(jī)械通氣者有效撤機(jī)。心電圖和24 h動態(tài)心電圖分析參照黃宛的《臨床心電圖學(xué)》［3］等標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）描述，分類資料用百分比描述。計量資料比較采用自身配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心衰竭急性發(fā)作的誘因 左心衰竭急性發(fā)作的誘因有：感染55例（48.6%）、急性心肌梗死21例（18.6%）、快速型心律失常10例（8.8%）、情緒激動致血壓過高8例（7.1%）、輸液過多過快7例（6.2%）、貧血3例（2.7%）、藥物中毒3例（2.7%）、其他6例（5.3%）。

2.2 左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期動態(tài)心電圖變化比較 與穩(wěn)定期比較，左心衰竭急性發(fā)作期心率、早搏及心動過速次數(shù)均顯著增高（P＜0.01）。左心衰竭急性發(fā)作期房顫和房撲、ST?T缺血性改變、心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）發(fā)生率高于穩(wěn)定期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；但房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率低于穩(wěn)定期（P＜0.05）。急性發(fā)作期束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率與穩(wěn)定期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 急性發(fā)作期與穩(wěn)定期的并發(fā)癥比較 左心衰竭急性發(fā)作期各并發(fā)癥的發(fā)生率均高于穩(wěn)定期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

急性左心衰竭是常見的、多發(fā)的以及反復(fù)發(fā)作的一組綜合征，男女均可發(fā)生，可見于不同年齡，但老年人多見，并且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是造成猝死的原因之一。急性左心衰竭發(fā)作時心電圖雖有報道，但急性發(fā)作期與穩(wěn)定期24 h動態(tài)心電圖比較研究報道較少。急性左心衰竭發(fā)生主要是由于心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性左心衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心力衰竭，也可以表現(xiàn)為舒張性心力衰竭，發(fā)病前患者多數(shù)有器質(zhì)性心血管疾?。??2，4］。

表1 左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期動態(tài)心電圖變化比較（n＝113）

表2 急性發(fā)作期與穩(wěn)定期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%，n＝113）

本組資料顯示：在老年人群急性左心衰竭的病因中，以冠心病最多（33.6%），其次是高血壓性心臟?。?8.3%），而退行性心臟瓣膜?。?8.6%）排在第3位，從急性左心衰竭的病因上看與其他作者報道相似［5］。急性左心衰竭常在心臟病的基礎(chǔ)上合并某些誘因而發(fā)作。最常見有感染、心動過速、輸液過多過快、情緒激動、精神壓力過重、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血，洋地黃、β?受體阻滯劑、奎尼丁、異搏定中毒或過量等，少數(shù)也可以發(fā)生在心臟功能正常，或無心臟病變的患者。本組資料急性發(fā)作誘因分析顯示感染占48.6%、急性心肌梗死占18.6%、快速型心律失常占8.8%、情緒激動致血壓過高占7.1%、輸液過多過快占6.2%、貧血和藥物中毒各占2.7%、其他占5.3%，提示左心衰竭急性發(fā)作均有不同程度的誘因參與［4?5］。

本研究結(jié)果表明：左心衰竭急性發(fā)作期動態(tài)心電圖中竇性心動過速、室上性早搏、房性心動過速、房顫、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、ST?T改變、PtfV1均較穩(wěn)定期顯著增多（P＜0.05或P＜0.01），與文獻(xiàn)報道的基本一致［6］。提示左心衰竭急性發(fā)作期可發(fā)生各種心律失常，嚴(yán)重心律失常可能是病情加重和導(dǎo)致猝死的主要因素。在本組動態(tài)心電圖中，唯房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在急性發(fā)作期少于穩(wěn)定期（P＜0.05），可能與左心衰竭急性發(fā)作期交感神經(jīng)過度興奮，而穩(wěn)定期以副交感神經(jīng)興奮為主有關(guān)。

左心衰竭急性發(fā)作期可誘發(fā)多種心律失常和心電圖改變，機(jī)制可能有：（1）老年人基礎(chǔ)疾病較多，隨著年齡的增長，高血壓發(fā)生率逐漸上升，心臟的阻力負(fù)荷增加，周圍動脈和冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化的機(jī)率增高，心肌缺血缺氧，收縮力減低，易促發(fā)左心衰竭和心律失常。（2）老年人心肌細(xì)胞凋亡增加，心肌線粒體中酶活性降低，鈣超載，影響心肌的功能，易促發(fā)心衰和心律失常。（3）心肌間質(zhì)的膠原和彈性硬蛋白隨增齡而增加，心臟出現(xiàn)局部或彌漫性纖維化，心臟瓣膜的退行性改變，心包變硬而僵化，都能導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低，引起左心房擴(kuò)大、舒張期心力衰竭和心律失常。（4）老年人心搏出量隨增齡而遞減，靜息時左心室功能逐年下降，心臟儲備力逐年下降，左室前后負(fù)荷過重，左室舒張末期壓力增高，易導(dǎo)致急性左心衰和心律失常。（5）左心衰時肺循環(huán)淤血，呼吸困難加重，心肌缺血缺氧，引起心電不穩(wěn)定，易發(fā)生各種心律失常。（6）神經(jīng)內(nèi)分泌激活，交感神經(jīng)的興奮原是機(jī)體在急性心衰時的一種保護(hù)性代償機(jī)制，但長期過度的兒茶酚胺分泌增多就會產(chǎn)生不良影響，形成惡性循環(huán)，促發(fā)快速性、異位性和惡性心律失常的發(fā)生。（7）血容量的增加、左心室的肥厚、酸堿和電解質(zhì)的紊亂、藥物中毒都可誘發(fā)心律失常?？傊笮乃ソ咭鸬男穆墒СＥc心臟重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)［1?2，6?8］。

老年人以多病因心力衰竭更常見，尤其是老年人左心衰竭時常合并存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），并且可相互影響，加重和促發(fā)心律失常及心電圖改變，這是近年來診治心衰的一個重要進(jìn)展［9?10］。提示在老年人心衰的救治中要注意處理多病因之間的矛盾，個體化綜合治療。無論是原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起的心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性左心衰的心律失常都應(yīng)高度重視，需加強(qiáng)對心律失常的觀察和處理［2，6，8］。

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Study on dynam ic electrocardiogram in elderly patients w ith left heart failure during acute period and stable period

YANGYan?ling．Department of Nephrology，the 113th Hospital of PLA，Ningbo 315040，China；CIShu?ping．The 359th Hospital ofPLA，Zhenjing 212001，China；ZHAO Li?hong．The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical Universi?ty，Quanzhou 362000，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of dynamic electrocardiogram in the elderly patientswith left heart failure during acute period and stable period.Methods113 patients（102 male，11 female）with age of 61?93（75.4±9.8）yearswere enrolled in our study.All patients had a history of leftheart failure 1?12（4.5±3.1）years.Dynamic electrocardiogram was performed during acute period and stable period.ResultsThe occurence of sinus tachycardia，supraventricular premature beats，atrial tachycardia，atrial fibrillation，supraventricular tachycardia，ventricular premature beats，ventricular tachycardia，ST?T change，detected by 24 hour dynamic electrocardiogram during acute period were sig?nificantly higher than that during stable period（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionsVarieties of arrhythmia and ECG change can be induced during acute left heart failure，the incidence of complications increased，so we should attach great importance to arrhythmia resulted from acute left heart failure and strengthen the observation and treatment of arrhythmia.

aged；left heart failure；acute period；stable period；dynamic electrocardiogram；arrhythmia

R 541.6 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.016

2014?04?16）

315040浙江省寧波市，中國人民解放軍第一一三醫(yī)院腎內(nèi)科（楊燕玲）；212001江蘇省鎮(zhèn)江市，中國人民解放軍第三五九醫(yī)院干部病房（慈書平）；362000福建省泉州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（趙麗紅）

慈書平，Email：cishuping＠sohu.com