葉 云，張士勇，程 軍，王剛斌，崔 佳

隨著醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展，抗菌藥物品種和數(shù)量不斷增多，臨床用藥的可選擇性大大增加，但醫(yī)師的用藥意識(shí)和(或)藥品經(jīng)濟(jì)利益鏈問(wèn)題，促使不合理應(yīng)用現(xiàn)象甚至濫用抗菌藥現(xiàn)象越來(lái)越突出，不良反應(yīng)、耐藥性的產(chǎn)生和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是多年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，為臨床醫(yī)藥學(xué)界所關(guān)注，用藥合理性也是醫(yī)藥管理和患者關(guān)注的主要問(wèn)題。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(簡(jiǎn)稱(chēng)“38 號(hào)文件”)［1］要求，以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥做了進(jìn)一步要求。為了解神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理，本文對(duì)某院神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用和宏觀(guān)管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來(lái)源于某三甲醫(yī)院2012年1月－12月出院的神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的患者病例，共126 例。所抽病歷均為預(yù)防用藥。將所抽查病歷逐項(xiàng)填寫(xiě)《外科手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其內(nèi)容包括:(1)一般情況:病歷號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、出入院時(shí)間。(2)手術(shù)情況:手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間。(3)用藥情況:預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物名稱(chēng)、用法用量、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程。

1.2 方法 依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及“38 號(hào)文件”等有關(guān)指南、規(guī)定及實(shí)施細(xì)則進(jìn)行評(píng)判，并結(jié)合本院實(shí)際，制定具體評(píng)價(jià)指標(biāo)與合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理與否。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 對(duì)126 份病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查，其中男87 例，女39 例，年齡最大89 歲，最小22 歲，平均年齡55 歲。住院時(shí)間最長(zhǎng)44 d，最短6 d，平均住院天數(shù)為21 d。126 份病例的所有病種手術(shù)情況，見(jiàn)表1。

表1 患者病種手術(shù)情況

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物情況 126 例患者中，117 例使用了抗菌藥物，使用率為92.86%，給藥方式均采用靜脈滴注途徑給藥。117 例使用抗菌藥的病歷中，10 例采用了兩聯(lián)用藥的方式，其余107 例均為一聯(lián)用藥?？咕幬锷婕肮? 類(lèi)14個(gè)品種，鑒于有聯(lián)合用藥或更換藥品情況，故使用抗菌藥物的例次數(shù)(153 例次)多于病例數(shù)(117 例)，總應(yīng)用頻次153 次，人均達(dá)1.31 種，抗菌藥物品種及排序情況，見(jiàn)表2。

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 在開(kāi)始給藥時(shí)間方面，56例為術(shù)后給藥，占47.86%;61 例術(shù)前使用抗菌藥物，其中13例術(shù)前＞24 h 給藥，占11.11%;8 例術(shù)前2～24 h 給藥，占6.84%;40 例術(shù)前﹤2 h 給藥，占34.19%。在術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間方面，65 例用藥持續(xù)時(shí)間大于7 d，占55.55%;42 例用藥持續(xù)時(shí)間在4～7 d，占35.89%;10 例術(shù)后用藥小于4 d，占所查病歷的8.54%，其中無(wú)術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間小于1 d 的病例。見(jiàn)表3。

表2 抗菌藥物品種

2.4 費(fèi)用情況 本次調(diào)查結(jié)果表明，我院抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用16.86%，抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用3.71%。神經(jīng)外科3 種清潔手術(shù)患者住院期間平均總費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用和平均抗菌藥物費(fèi)用情況，見(jiàn)表4。

2.5 抗菌藥物使用合理率及不合理用藥表現(xiàn)形式統(tǒng)計(jì)結(jié)果

根據(jù)我院制訂的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)117 例病例中抗菌藥物的預(yù)防使用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，抗菌藥物使用合理與否綜合判斷是指對(duì)每份病例進(jìn)行綜合分析，以判斷其是否具有預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)癥，若無(wú)用藥適應(yīng)癥，未用藥視為合理，否則視為不合理;然后對(duì)有用藥適應(yīng)癥的病例中所有用藥表現(xiàn)形式合理，則綜合判斷該病例為合理，只要出現(xiàn)1 項(xiàng)用藥表現(xiàn)形式不合理則判斷為不合理。綜合判斷結(jié)果表明，117例圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率為0。不合理用藥具體表現(xiàn)形式及占所有病例的比例，見(jiàn)表5。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間

3 討論

在外科手術(shù)中采取預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的作用是肯定的，能降低手術(shù)患者感染的發(fā)生［2］。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頒布的《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》規(guī)定的預(yù)防用藥原則，除頭皮腫物切除、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)、腦室外引流術(shù)、腰大池引流管放置外，其余神經(jīng)外科手術(shù)均建議預(yù)防使用抗菌藥物。此次調(diào)查的三類(lèi)清潔手術(shù)均有使用抗菌藥物的適應(yīng)癥。神經(jīng)外科手術(shù)大多涉及重要器官，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，且一旦感染，后果較嚴(yán)重，因此建議使用抗菌藥物預(yù)防。本次調(diào)查中有92.86%的病例預(yù)防使用了抗菌藥物。

表4 3 種清潔手術(shù)患者住院期間費(fèi)用情況分布

表5 3 種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用統(tǒng)計(jì)

在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物有減少術(shù)后感染的作用，金黃色葡萄球菌和甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起手術(shù)部位感染的病原菌，根據(jù)神經(jīng)外科感染細(xì)菌的流行病學(xué)資料，宜選擇安全、價(jià)格相對(duì)低廉且廣譜的抗菌藥物［3］。清潔手術(shù)應(yīng)以一代、二代頭孢菌素或頭孢曲松為首選;頭孢菌素過(guò)敏者，可選用克林霉素;其他類(lèi)型手術(shù)，宜根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)致病菌特點(diǎn)選擇用藥。當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生耐甲氧西林葡萄球菌株細(xì)菌感染流行時(shí)(如病區(qū)MRS 株分離率超過(guò)20% 時(shí))，應(yīng)選擇萬(wàn)古霉素作為預(yù)防用藥。本次調(diào)查有12 例使用依替米星，氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物具有耳腎毒性，不宜作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，而且其不宜透過(guò)血腦屏障，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌效果較差，因此不推薦使用［4］。氨曲南抗菌譜較窄，僅對(duì)革蘭陰性桿菌起作用，因此一般不宜作為預(yù)防清潔切口感染用藥。

用藥時(shí)機(jī)在切皮前30 min 靜脈給藥，并且在30 min 內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效藥物濃度。常用頭孢菌素半衰期在1～2 h，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量超過(guò)1 500 ml 可在術(shù)中重復(fù)給藥1 次，使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全程。半衰期較長(zhǎng)(如半衰期為7～8 h 的頭孢曲松)的藥物一般無(wú)需追加劑量。堅(jiān)持短程用藥原則，一般常規(guī)擇期手術(shù)后不必繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若手術(shù)前已有污染發(fā)生(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)或患者有感染危險(xiǎn)因素，可將用藥時(shí)間延長(zhǎng)到24～48 h。本次調(diào)查中，有77 例首次給藥時(shí)機(jī)不正確，所有病歷術(shù)后給藥時(shí)機(jī)均過(guò)長(zhǎng)。用藥過(guò)度的原因可能有以下幾點(diǎn)［5］:(1)仍有部分手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用;(2)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防用藥或短時(shí)間用藥，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴(lài)性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物;(3)另一個(gè)重要原因是藥品利益鏈的問(wèn)題，使得醫(yī)生過(guò)度用藥。

在抗菌藥物使用費(fèi)用方面，平均抗菌藥物費(fèi)用達(dá)到了1176.29 元，雖然占住院總費(fèi)用的比例較低，但抗菌藥物的費(fèi)用仍然在較高水平，這就更加增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了國(guó)家的醫(yī)療資源，更重要的是會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細(xì)菌耐藥性增加，從而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

通這此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科三類(lèi)清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在給藥時(shí)機(jī)、持續(xù)給藥時(shí)間、藥物品種選擇以及聯(lián)合用藥情況等方面存在一定的不合理現(xiàn)象，研究證明綜合干預(yù)可以進(jìn)一步提高圍手術(shù)期用藥的合理性［6］。因此有必要采取針對(duì)性干預(yù)措施，如組織醫(yī)務(wù)人員更深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件，并采取必要的行政手段進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院主管部門(mén)定期監(jiān)測(cè)臨床Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口患者抗菌藥物應(yīng)用狀況，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和針對(duì)性宣傳、培訓(xùn)，建立、健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。根據(jù)當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，通過(guò)定期調(diào)查分析，及時(shí)反饋信息，保證用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，進(jìn)一步提高圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性。

［1］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.2009.衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào).

［2］何綏平，黎沾良，顏 青.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華外科雜志，2008，46(1):12-14.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2012)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(5)，322-329.

［4］張士勇，葉 云，程 軍，等.444 例I 類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥物警戒，2012，9(3):156-158.

［5］孫言才，史天陸，姜 玲，等.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)對(duì)照研究［J］.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2010，20(10):1447-1450.

［6］張士勇，葉 云，程 軍，等.預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口感染用藥的干預(yù)對(duì)比研究［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31(2)，95-96.