章 勤

高血壓腦出血起病急，進(jìn)展快，主要的病理過程是出血引起的顱內(nèi)壓(ICP)增高，腦灌注內(nèi)壓(CPP)降低，腦血流量(CBF)減少，最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡［1］。持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法，能夠迅速、客觀和準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)壓增高，是判斷患者病情變化、手術(shù)時機(jī)，指導(dǎo)臨床用藥和評估預(yù)后的必備手段之一。2012年5月－2013年7月我科對38 例高血壓腦出血術(shù)后患者持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，現(xiàn)將顱內(nèi)壓的監(jiān)測及護(hù)理干預(yù)報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料 本資料38 例為入住ICU 高血壓腦出血術(shù)后患者，其中男22 例，女16 例，年齡57～76 歲，平均年齡(62.68±3.37)歲。其中基底節(jié)出血17 例，基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室8 例，小腦出血5 例，小腦出血破入腦室5 例，丘腦出血2例.38 例患者經(jīng)檢查均排除嚴(yán)重的心、肺、腎、肝疾病和糖尿病，均有高血壓病病史，入院頭顱CT 或顱腦MRI 為確診腦出血。隨機(jī)將其分為監(jiān)測組與對照組。入院后均立即完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診送手術(shù)室在氣管插管全麻下行“去骨瓣減壓﹢顱內(nèi)血腫清除”術(shù)，術(shù)后均處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scales，GCS)均＜8 分。

1.2 方法 顱壓監(jiān)測組:患者均行顱內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中置入12號硅膠引流管，返病房后連接測壓器、床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)ICP 監(jiān)測:(1)患者取頭高10～15°，固定壓力傳感器與耳尖同一水平，顱內(nèi)引流管連接2 只三通管，1 只側(cè)通道接引流袋，直通道接一次性壓力監(jiān)測套，扣于模式壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀，彼此緊密連接持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。壓力傳感器的另一端接另1 只三通管，側(cè)通道作調(diào)零口(不調(diào)零時用無菌肝素帽封閉)，直通道連接沖管用生理鹽水;(2)測壓時將三通管引流通道關(guān)閉，開通測壓通道，并將側(cè)口打開調(diào)零后關(guān)上即可從監(jiān)護(hù)儀顯示屏觀察到顱內(nèi)壓波形及壓力。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測3～7 d，平均5 d。根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況，隨時調(diào)整治療方案。對照組:開顱術(shù)后，常規(guī)6 h、3 d、5 d.7 d 復(fù)查頭顱CT，持續(xù)意識、瞳孔、生命體征的監(jiān)測。根據(jù)結(jié)果采取脫水、止血、抗感染、鎮(zhèn)靜、低溫等相應(yīng)治療措施。顱內(nèi)壓監(jiān)測采用:ICP 分級標(biāo)準(zhǔn)［2］。并觀察2 組患者治療前后6 個月的格拉斯哥評分(GCS)、并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果

治療前、后格拉斯哥評分(GCS)、并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2 組療效比較﹙ ±s﹚

表1 2 組療效比較﹙ ±s﹚

治療前治療后并發(fā)癥住組別例數(shù)GCS 評分GCS 評分發(fā)生率(%)院時間(d)監(jiān)測組194.3 ±0.56.2 ±1.72115 ±3.23對照組194.2 ±0.84.9 ±0.55428 ±6.54 P 值﹥0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05

3 討論

高血壓腦出血患者常伴有顱內(nèi)壓增高，其原因主要是顱內(nèi)血腫、腦腫、腦室系統(tǒng)被血阻塞導(dǎo)致的梗阻性腦積水，以及以毛細(xì)血管床廣泛擴(kuò)張為主要表現(xiàn)形式的急性腦腫脹等［3］。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的重要性在于提示和應(yīng)對高顱壓所引發(fā)的繼發(fā)性顱腦損傷，包括全身性因素如低血壓、高血糖、低氧血癥、高熱和電解質(zhì)紊亂和腦局部因素如腦水腫、腦梗塞、腦充血等。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能及時了解每個瞬間的數(shù)值變化，早于臨床癥狀和體征的出現(xiàn)，優(yōu)于頭顱CT 檢查。有利于早期診斷和發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)血腫和再次出血，以便早期處理減少醫(yī)療糾紛。其次，還有助于選擇合適的脫水劑量，避免過度脫水造成電解質(zhì)紊亂及腎功能損害及脫水不足造成病情惡化，將經(jīng)驗(yàn)性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療［4］。顱內(nèi)壓是一個動態(tài)變化的指標(biāo)，易受顱外許多因素的影響，易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦出血及腦腫脹等并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報道感染率為1.7%～11.0%，出血率為0～15%［5］。因此，應(yīng)做好如下護(hù)理干預(yù):

3.1 密切觀察顱外因素導(dǎo)致的顱高壓并及時處理(1)呼吸道阻塞:若顱內(nèi)壓緩慢升高，伴有呼吸困難、氧飽和度降低、痰鳴音，但瞳孔、意識無改變，應(yīng)考慮呼吸道阻塞。及時吸痰、吸氧、防止加重腦水腫。舌后墜時應(yīng)用口咽通氣管，必要時氣管切開。(2)躁動、尿潴留或排便困難:患者躁動、用力大小便可使顱內(nèi)壓升高。因此，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，導(dǎo)尿保持尿管通暢，預(yù)防尿路感染，3 d 未排便秘者口服緩瀉劑或肛塞開塞露通便，順時針按摩下腹部，粗纖維素飲食，以防顱內(nèi)壓升高。(3)引流管堵塞或脫落:若顱內(nèi)壓持續(xù)升高，伴有腦室引流管引流液突然減少或消失，應(yīng)考慮引流管阻塞或脫落。在嚴(yán)格無菌操作下，用生理鹽水沖洗外側(cè)端引流管，解除堵塞，保持引流通暢，顱壓下降。(4)體溫:體溫增高可以增加腦組織代謝，增加血流及顱內(nèi)壓，所以患者高熱時應(yīng)及時采取降溫措施，但同時要避免寒顫。

3.2 做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理(1)感染:在ICP 監(jiān)測的整個過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持監(jiān)護(hù)及引流系統(tǒng)的密閉性，防止漏液。其它檢查搬動患者前應(yīng)夾閉引流管，防逆行感染。每日傷口換藥，局部碘伏紗布濕敷，無菌干紗布覆蓋，一次性頭套包裹。各管道接頭每天消毒1～2 次，頭下墊無菌治療巾。(2)腦腫脹及腦出血:由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后前3 d 為組織水腫和再次出血的高峰期，我們應(yīng)密切關(guān)注ICP 水平及其動態(tài)變化。ICP 異常升高及時告知醫(yī)生。監(jiān)測組有2 例患者顱內(nèi)壓急劇升高，復(fù)查CT 提示:1 例為急性腦腫脹，加大甘露醇脫水劑量，同時利用側(cè)腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測管行外引流，降壓效果理想，搶救成功。另l 例為再出血，行急診手術(shù)治療，預(yù)后良好。

3.3 意識、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 在ICP 變化的同時，生命體征聯(lián)動變化。當(dāng)ICP 升高時，出現(xiàn)意識、庫欣反應(yīng)及肌張力的改變。嚴(yán)密觀察意識、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的變化，能夠及時、準(zhǔn)確判斷病情，為搶救贏得最佳時間。

3.4 做好心理護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后清醒患者會對監(jiān)護(hù)儀的裝置產(chǎn)生恐懼心理或由于活動受限而產(chǎn)生煩躁、緊張情緒，應(yīng)及時向患者說明使用監(jiān)護(hù)儀的必要性和安全性，消除緊張情緒，積極配合監(jiān)測。抬高床頭約15°～30°使患者處于頭高腳低位，保持呼吸道的通暢;控制患者體溫。躁動時給予保護(hù)性約束及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，使患者處于安靜狀態(tài)，減輕機(jī)體氧耗。

總之，高血壓腦出血術(shù)后患者病情重，病情變化快，持續(xù)ICP 監(jiān)測，能準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)傷情及腦水腫情況，為正確使用脫水劑量提供科學(xué)依據(jù)，降低了因不當(dāng)使用甘露醇對腎臟的毒性作用，減少電解質(zhì)紊亂，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，提高高血壓腦出血手術(shù)治療的效果。但I(xiàn)CP 的監(jiān)測指標(biāo)受顱外許多因素影響，且易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，要求我們護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌操作，保證顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及減少顱外因素對顱內(nèi)壓監(jiān)測的影響，才能提高格拉斯評分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短患者住院時間。因此，高血壓腦出血術(shù)后ICP 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，在指導(dǎo)臨床診斷及治療，提高療效及判斷預(yù)后方面有著極其重要的作用。

［1］秦德廣，金 毅.高血壓腦出血持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，46(4):628-630.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2 版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000:62.

［3］陳世平，袁曉東，黃曉明，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重癥高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用［J］.四川解剖學(xué)雜志，2012，26(2):29-33.

［4］曹合利，田恒力，陳世文，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓性腦出血中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(8):341-343.

［5］Cremer OL.Does ICP monitoring make a difference in neurocritical care［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，42:87-93.