劉金玉，白 然，楊 郁，王 浩

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部?jī)?nèi)分泌科，遼寧大連 116600)

以酮癥酸中毒起病的青少年2型糖尿病1例

劉金玉，白 然，楊 郁，王 浩

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部?jī)?nèi)分泌科，遼寧大連 116600)

糖尿病酮癥酸中毒;2型糖尿病;暴發(fā)性1型糖尿病;青少年發(fā)病的成人型糖尿病

1 臨床資料

患者，男性，16歲，以“口干、多飲、多尿1周，加重伴嘔吐2 d，嗜睡1 d”為主訴于2013年10月8日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。1周前無(wú)確切誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水量約3 000～3 500 mL，其中甜性飲料約占1 000～1 500 mL，伴尿量增多，尿量與飲水相當(dāng)，伴善食易饑，癥狀逐漸加重，2 d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為急性胃腸炎，予消炎藥(具體不詳)靜點(diǎn)治療2 d，未見明顯緩解，近1周體重下降約5 kg，1 d前開始出現(xiàn)精神萎靡、思睡，遂來(lái)本院。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)腦血管病史。無(wú)糖尿病家族史。

入院查體:T 37.0℃ 、P 120次/min、R 19次/min、BP 149/89 mmHg，BMI 33.95 kg/m2;體型肥胖，神志欠清晰，精神萎靡，全身皮膚黏膜干燥，心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。急診查 FPG 71.5 mmol/L;尿:BLD(+2)、KET(+3)、GlU(+4);血?dú)夥治鍪?pH 7.169、PCO213.9 mmHg、PO2124 mm-Hg、BE -20.8 mmol/L、HCOact 6.3 mmol/L、ctCO212.6 mmol/L、SO298%;血電解質(zhì):K7.6 mmol/L、Na 133 mmol/L、Cl 89 mmol/L;血常規(guī):WBC 15.24 ×109/L、N 80.2%;腎功:BUN 16.3 mmol/L、Cr 218 μmol/L;肝功:ALT 44 U/L、AST 24 U/L;心肌標(biāo)志物:CK 322U/L、CK - MB 4.93 μg/L、hs - TnI＜0.006 μg/L;血淀粉酶 443 U/L、血脂肪酶 3472 U/L;心電圖示:竇性心律，電軸右偏，P波高尖。入院診斷:(1)暴發(fā)性1型糖尿病可能性大 糖尿病酮癥酸中毒;(2)高鉀血癥。

治療上予一級(jí)護(hù)理、禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征，予補(bǔ)液、持續(xù)靜脈胰島素泵泵入諾和靈R降糖治療，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素泵用量，同時(shí)予抑酸保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡治療，并密切監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治?、尿酮體、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、血淀粉酶及血脂肪酶。積極靜脈及口服補(bǔ)液4000 mL后復(fù)查血鉀4.2 mmol/L，開始補(bǔ)鉀治療，血糖平穩(wěn)下降。入院5 h后訴頭痛不可耐受，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、大聲哭鬧，測(cè)血糖26.2 mmol/L、血壓139/85 mmHg、體溫36.8℃，查體欠合作，問答欠清晰，心電監(jiān)護(hù)示:竇速，SO298%。追問病史，既往有偏頭痛病史5年余，每次發(fā)作部位及持續(xù)時(shí)間不定，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮頭痛原因?yàn)樗嵝源x產(chǎn)物蓄積使中樞神經(jīng)功能受到抑制，雖無(wú)惡心、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫，亦不排除血糖下降過程中腦部血管滲透壓下降致腦水腫可能。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥止痛等處置，半小時(shí)后躁動(dòng)及頭痛較前明顯減輕，查頭CT回報(bào)大致正常。1 h后測(cè)血壓165/108 mmHg，考慮血壓升高與患者躁動(dòng)所致骨骼肌收縮有關(guān)，臨時(shí)予硝苯地平片口服治療，急查血?dú)饣貓?bào):pH 7.144、PCO212.9 mmHg、PO2130 mmHg、BE - 24.3 mmol/L、HCOact 3.7 mmol/L，繼續(xù)加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液治療。入院第2天意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)清晰，查體合作，測(cè)血壓155～160/85～90 mmHg，考慮血壓升高與高血糖及酮癥酸中毒等應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，予替米沙坦降壓治療，暫不考慮高血壓病，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，復(fù)查:血?dú)夥治?pH 7.381、PCO229.4 mmHg、PO298 mmHg、BE - 6.3 mmol/L、HCO-3act 19.4 mmol/L、ctCO232.6 mmol/L;血 K 4.4 mmol/L;血淀粉酶 248 U/L、脂肪酶 946 U/L;血:WBC 12.45×109/L、N 71%;提示好轉(zhuǎn)，隨血糖下降及酸中毒改善血鉀可能進(jìn)一步下降，繼續(xù)予口服及靜脈補(bǔ)液同時(shí)補(bǔ)鉀治療。入院第3天測(cè)血壓135/85 mmHg，體溫37.5 ～38.2 ℃，查體:面色潮紅，扁桃體 Ι°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，考慮體溫及血糖仍較高，為預(yù)防肺部感染予美洛西林鈉靜點(diǎn)抗感染治療。入院后第5天查血壓120/80 mmHg，HbA1c 12.0%，復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、血淀粉酶均正常，脂肪酶546 U/L明顯好轉(zhuǎn)，尿KET(+4)。入院后第6天復(fù)查尿KET(-)，改用CSII(722)諾和銳(門冬胰島素)降糖治療。后因患者刻意控制飲食出現(xiàn)過1次低血糖反應(yīng)。待患者 FBG＜10.0 mmol/L，查 C肽釋放試驗(yàn)回報(bào):0h C肽2.47 ng/mL、2h C肽5.76 ng/mL。待患者血糖控制在理想水平，改用諾和銳30胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍口服降糖治療。入院后第14天，無(wú)口干、多飲、多尿，無(wú)頭痛，無(wú)發(fā)熱。查體:T 36.0 ℃，P72次/min，Bp 110/70 mm-Hg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，未聞及雜音。監(jiān)測(cè) FBG 6.8 mmol/L，2 h PBG 6.3 ～9.3 mmol/L，無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生，予以出院。出院診斷:(1)2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒;(2)高鉀血癥。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)大約有20%發(fā)生于初發(fā)的糖尿病患者，其余80%發(fā)生于已明確診斷為糖尿病的患者［1］，多為1型糖尿病所致，以DKA為首發(fā)癥狀起病的2型糖尿病并不多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2型糖尿病出現(xiàn)DKA占全部DKA的26%，新診斷的2型糖尿病并發(fā)DKA占全部2型糖尿病的52%［2］。

暴發(fā)性糖尿病約占1型糖尿病的19.4%［3］，其診斷要點(diǎn)主要參考日本學(xué)者制定的標(biāo)準(zhǔn):(1)起病急驟，發(fā)病時(shí)間大都在1周之內(nèi);(2)多數(shù)存在前驅(qū)呼吸道或胃腸道感染病史;(3)以糖尿病酮癥或酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀起病;(4)血糖極高，起病時(shí)隨機(jī)血糖＞16 mmol/L，多數(shù) ＞30.0 mmol/L，而 HbA1c ＜8.0%;(5)多數(shù)存在胰腺外分泌異常，胰酶(血胰淀粉酶、脂肪酶及彈性蛋白酶)會(huì)有不同程度增高，但胰腺CT及超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);(6)胰島功能極差，多數(shù)血清空腹C肽水平＜0.10 nmol/L，服糖后或餐后2 h C肽水平＜0.17 nmol/L;(7)胰島自身抗體(IAA、ICA、GAD)多為陰性(近些年來(lái)，發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性1型糖尿病可以伴有自身抗體陽(yáng)性)［4］。目前尚無(wú)暴發(fā)性1型糖尿病的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，符合上述(3)(4)(6)即可診斷為暴發(fā)性1型糖尿病。

該患入院時(shí)符合上述的(1)(3)(5)，并疑似符合(4)，雖 BMI 33.95 kg/m2，與經(jīng)典的1型糖尿病患者身形消瘦不相符，但目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的暴發(fā)性1糖尿病大都在1周內(nèi)起病，胰島功能短期內(nèi)急劇衰退，并沒有從體型上給予明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故考慮暴發(fā)性1糖尿病可能性大。后來(lái)查HbA1c 12.0%，提示近3月血糖值偏高，根據(jù)其肥胖，BMI 33.95 kg/m2，入院時(shí)血糖高達(dá)71.5 mmol/L，而血pH值仍＞7.0，考慮胰島B功能尚可。通過下載722 CGMS數(shù)據(jù)顯示，該患血糖曲線起初持續(xù)維持在15.0～26.0 mmol/L，無(wú)明顯波動(dòng)，無(wú)低血糖發(fā)生，后逐漸調(diào)整胰島素皮下泵用量，血糖曲線逐漸、緩慢下降，無(wú)明顯起伏，血糖平穩(wěn)后查0h C肽2.47 ng/mL、2h C肽 5.76 ng/mL，0h INS 8.05 uIU/mL、2h INS 25.1 uIU/mL，提示胰島B細(xì)胞基礎(chǔ)分泌及儲(chǔ)備功能尚可;胰島素使用量約50～60 U/d，按0.4 U/kg體重，遠(yuǎn)低于暴發(fā)性1型糖尿病的胰島素用量;糖尿病相關(guān)抗體均陰性，以上臨床及生化均支持其為2型糖尿病所致DKA。另外該病還需與青少年發(fā)病的非胰島素依賴型糖尿病，即青少年發(fā)病的成人型糖尿病(maturity-onset diabetes of the youth，MODY)相鑒別。MODY較為少見，一般其發(fā)病年齡較早，與肥胖或超重?zé)o關(guān)聯(lián)，在臨床表現(xiàn)上與1型和2型糖尿病都有共同點(diǎn)，有些學(xué)者把其稱為“1.5型糖尿病”，分子遺傳學(xué)診斷可以明確MODY診斷和分型。

有資料顯示18歲以下青少年兒童糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，大約占5%［5］。特別是2型糖尿病的發(fā)病率在肥胖兒童中呈上升趨勢(shì)，超重與肥胖是兒童發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素［6］。該患為16歲中學(xué)生，體型肥胖，節(jié)日期間飲用大量含糖飲料后發(fā)病。在此前已經(jīng)是糖尿病，由于癥狀不明顯或沒有意識(shí)到已有糖尿病，口渴時(shí)喜喝含糖飲料，短時(shí)間內(nèi)造成急劇血糖代謝紊亂，導(dǎo)致出現(xiàn)酷似爆發(fā)性1型糖尿病的表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒患者長(zhǎng)時(shí)間血糖控制較差，而慢性高血糖所產(chǎn)生的“糖毒性”和“脂毒性”會(huì)加重胰島B細(xì)胞損害，使C肽水平下降［7］。目前尚無(wú)1型糖尿病患者胰腺功能恢復(fù)的報(bào)道［8］，考慮該患予胰島素治療數(shù)月后胰島功能會(huì)較目前好轉(zhuǎn)。

綜上，通過對(duì)該病例患者的診治，更加深刻體會(huì)到2型糖尿病患者也會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)的極高血糖。以糖尿病酮癥酸中毒起病者，要以高糖毒性解除后的HbA1c及C肽水平作為糖尿病分型的診斷依據(jù)。同時(shí)也應(yīng)警惕:2型糖尿病的預(yù)防要從兒童、青少年抓起，合理的飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及正常體型的保持是預(yù)防治療2型糖尿病的根本基礎(chǔ)。

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劉金玉(1988-)，女，山東臨沂人，醫(yī)師，碩士研究生。E-mail:632142410@qq.com

白 然，主任醫(yī)師，教授。E-mail:bairan5556@163.com

2013-10-26;

2013-12-04)