黃世華

昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通 657000

回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸根治術報告

黃世華

昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通 657000

目的 分析研究回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸根治術的處理方法以及難點。方法 選取于2010年10月—2013年10月間來該院接受治療的結腸癌患者共600例，對其臨床資料進行回顧性分析，隨機分為對照組和觀察組每組患者300例，對照組采用開放手術方式右半結腸根治療術，觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結腸根治術進行治療。遵循腫瘤處理的相關原則，從內測入路，對相應的血管進行結扎操作，清掃患者的淋巴結，同時通過小切口在患者的腹腔外行切除吻合。 結果 兩組患者的手術情況進行比較，觀察組患者在手術時間為（150.2±12.2）min、術中出血量（40.1±2.0）mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論 右半結腸根治術的后腹膜切開點需要進行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結腸系膜的切除以及胃結腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進行手術，同時也是為了有效的減少手術過程中患者的出血量。

右半結腸切除術；腹腔鏡；結腸癌；全結腸系膜切除

與傳統(tǒng)的結腸根治術相比，腹腔鏡輔助下的右半結腸根治術采用內測入路的方式能夠跟家開闊的看清患者的腹腔內部，明確解剖的層次；但是同時該種方式清掃的淋巴結涵蓋的范圍較廣、解剖血管較為復雜且手術過程中患者極易出血，因此醫(yī)生較難熟練掌握。為了正確選擇右半結腸根治術的后腹膜切開點，該院于2010年10月—2013年10月間在腹腔鏡輔助下為600例右半結腸癌患者從內測入路進行右半結腸切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院接受治療的結腸癌患者共600例，隨機分為對照組和觀察組每組患者300例，對照組采用開放手術方式右半結腸根治療術，觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結腸根治術進行治療。觀察組：男性患者270例，女性患者30例，最小年齡為29歲，最大年齡為73歲，平均年齡為（52.6±8.3）歲。對照組：男性患者269例，女性患者 31例，最小年齡為 30歲，最大年齡為75歲，平均年齡為（52.9±8.5）歲。600例患者中130例患者的首發(fā)癥狀是腹部疼痛；400例患者主要表現出貧血，血紅蛋白的含量70～100 g／L；10例患者主要表現出腹部有明顯的不適感；其余60例患者在常規(guī)體檢時發(fā)現右半結腸發(fā)生病變。600例患者中有80例患者能夠觸摸到右側腹部的腫瘤。600例患者在手術之前均經過腸鏡以及腹部CT檢查，確診為結腸癌。其中380例升結腸、盲腸癌，220例肝曲結腸癌；均為單發(fā)腫瘤，腫瘤長度在3～8 cm之間，平均長度為 5 cm。術前臨床分期：190例cT2N0M0，120例cT3N1MO，160例cT4aN1MO,30例cT4aN2MO。100例患者的CEA升高為80到15 μg／L。兩組患者在一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象選擇標準

患者年齡在18～75歲之間，術前手術分期T2～4aN0～2MO；腫瘤大小≤8 cm，且預計會實行根治性的右半結腸切除術，同時手術前患者的ECOG的體力狀態(tài)評分在0～1級。

1.3 治療方法

對患者進行全身麻醉，使患者呈仰臥位，頭高足低呈15到30度。氣腹保持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A孔：位于臍下邊緣5 cm處，向內放置10 mm的套針，放入腹腔鏡頭；B孔：位于左鎖骨中線臍上5 cm處，向內放置12 mm的套針，B孔作為主操作孔；C孔：左鎖骨中線臍下2 cm處，向內放置5 mm的套針，C孔作為本次操作的副操作孔；D孔：右下腹麥氏點出，向內放置5 mm的套針；E孔：右鎖骨中線臍上5 cm處，向內放置5 mm的套針，D孔與E孔作為助手操作孔。主刀醫(yī)生站在患者的左側，扶鏡助手站在患者的兩腿中間，助手站在患者的右側。腹腔鏡呈30°，對腹腔進行常規(guī)探查，檢查腹壁、盆腔以及肝臟是否有轉移病灶。仔細查找病變的部位，明確腫瘤的大小以及位置，查看腫瘤與周圍組織器官的關系，明確腸系膜淋巴結的情況，判斷腹腔鏡手術是否可行。調整患者的體位，使之向左側傾斜15°，將手術視野暴露出來，將回結腸血管拉起，在該血管平面下方2 cm處將右半結腸系膜切開，進入到融合筋膜間隙中，沿著回結腸血管朝向腸系膜上的靜脈方向分離，直至血管表面。沿著靜脈的表面將后腹膜切開，并且向頭部解剖，直至胰腺的下方邊緣，解剖結腸中的血管。在此過程中，可以從遠處向近處依次對回結腸動靜脈、右結腸動靜脈、胃結腸靜脈干的胃結腸經脈結腸支、結腸中動脈右支進行切斷結扎。此時樹立離斷右半結腸系膜血管，同時順利清掃完畢腸系膜血管根部淋巴結。鈍性加銳性沿著杰氏筋膜以及toldt筋膜二者之間的分離，將十二指腸以及右側輸尿管暴露出來同時起一定的保護作用，切除胰頭十二指腸前筋膜以及toldt筋膜，將結腸系膜前后葉進行完整的切除，對系膜內的淋巴脂肪組織進行清掃。在回盲部將側腹膜切開，直至結腸肝曲。在胃血管弓下打開胃結腸的韌帶，將右側大網膜切除，同時切開肝結腸韌帶，此時完成所有腹腔鏡下的相關操作。在右側腹直肌處開一個4～6 cm的小切口，作為保護切口，在體外切除包括結腸系膜、腫瘤以及足夠多腸段的右半結腸，然后進行回腸結腸的吻合手術，在右結腸的旁溝處放置引流管并從D孔引出來。

1.4 統(tǒng)計方法

在進行該次實驗研究過程中，利用統(tǒng)計學軟件SPSS15.0對數據進行分析，計量資料利用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組300例患者手術均順利完成，沒有中轉開腹。手術持續(xù)時間在136～200 min之間，平均手術時間為150 min。手術過程中共出血15～200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長度在4～7 cm之間，平均切口長度為5 cm?；颊呤中g后住院時間為6～9 d，平均住院時間為7 d。兩組患者的手術情況進行比較，觀察組患者在手術時間為（150.2±12.2）2 min、術中出血量（40.1±2.0）mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

表1 兩組患者手術情況比較

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）手術切口（cm）住院時間（d）觀察組對照組t P 150.2±12.2 200.3±20.3 3.369 0.032 40.1±2.0 70.3±8.9 2.398 0.026 5.0±1.0 10.2±2.0 4.523 0.033 7±1 10±2 6.925 0.034

術后病理：200例低分化腺癌，240例中分化腺癌，160例黏液腺癌。共清掃淋巴結120～250枚，平均清掃淋巴結170枚，600例患者中有20例患者手術后切口發(fā)生液化感染，經過換藥后切口愈合，其他患者的手術切口或是穿刺口均無感染現象也無并發(fā)癥，觀察組300例患者中有10例患者手術后切口發(fā)生液化感染，其他患者的手術切口或是穿刺口均無感染現象也無并發(fā)癥，也沒有腹腔感染以及腸漏。對100例患者隨訪6～24個月，平均12個月，20例患者發(fā)生肝轉移，剩余80例患者腫瘤沒有轉移也沒有復發(fā)。這樣的研究結果與包炎毅[5]結果相似，具有可靠性。

3 討論

在腹腔鏡的輔助下進行的右半結腸根治術是腹腔鏡結腸切除術中難度偏低的一種手術方式，但近年來，醫(yī)療界進一步提高了D3根治術的相關要求，同時對于腹腔鏡手術的相關技術進行了進一步的規(guī)范，導致腹腔鏡輔助下右半結腸根治術的難度開始逐漸高于直腸癌手術。腹腔鏡輔助下根治性的右半結腸切除術比腹腔鏡下的直腸癌根治術的手術分離范圍有所擴大，清掃的淋巴結范圍也比較廣，需要處理的血管進一步增加，且右半結腸的相關血管的變異比較大，大大的增加了手術的難度，所以相比直腸癌手術而言，腹腔鏡復制型的右半結腸根治術的開展更加緩慢，且難以輕易被掌握。

腹腔內廣泛致密粘連、腫瘤巨大、腫瘤已有轉移、局部解剖不清導致暴露困難或操作困難出血是常見中轉開腹原因[5]。雖然，在腹腔鏡輔助下的根治性的右半結腸切除術也同樣會存在中轉開腹率，但是我們以此為標準選擇本次的研究對象：患者年齡在18～75歲之間，術前手術分期T2～4aN0～2MO；腫瘤大小≥8 cm，且預計會實行根治性的右半結腸切除術，同時手術前患者的ECOG的體力狀態(tài)評分在0～1級。

在進行該次研究過程中，觀察組300例患者手術均順利完成，沒有中轉開腹。手術持續(xù)時間在136～200 min之間，平均手術時間為150 min。手術過程中共出血15～200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長度在4～7 cm之間，平均切口長度為5 cm?；颊呤中g后住院時間為6～9 d，平均住院時間為7 d。兩組患者的手術情況進行比較，觀察組患者在手術時間為（150.2±12.2）2 min、術中出血量（40.1±2.0）mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

右半結腸根治術的后腹膜切開點需要進行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結腸系膜的切除以及胃結腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進行手術，同時也是為了有效的減少手術過程中患者的出血量。除此之外，主治醫(yī)生應當熟練嚴謹的掌握手術的相關適應證，醫(yī)護人員進一步加強手術的配合默契，以最終發(fā)揮腹腔鏡手術恢復快、出血少、并發(fā)癥少且住院時間短的相關有點。

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R735.35

A

1674-0742（2014）10（a）－0088-02

2014-06-05）

黃世華(1972-)，男，云南永善人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事普外科工作。