賈長青，姚強，付勤

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨外科，沈陽110004）

人工頸椎間盤置換術的策略及潛在問題分析

賈長青，姚強，付勤

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨外科，沈陽110004）

目的評價頸椎間盤置換術治療單節(jié)段頸椎病的臨床療效。方法收集2009年至2012年單節(jié)段頸椎病患者41例，根據(jù)術式的不同分為ACDR組及ACDF組，術前及術后隨訪采用JOA脊髓型頸椎病評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、視覺模擬評分法（VAS）、簡明健康狀況調查表SF-36量表判定手術后的臨床療效，應用動力位X線片觀察置換間隙活動度，采用McAfee異位骨化分級方法評定頸椎間盤置換術后異位骨化情況，在MRI T2加權像上采用Miyazaki頸椎間盤退變分級方法評定兩組相鄰節(jié)段椎間盤退變情況。結果共收集ACDR組17例，ACDF組24例。ACDR組假體位置良好，無塌陷或移位發(fā)生。末次隨訪時矢狀面假體置換間隙平活動度（6.93±1.04）°。17例患者中2例置換間隙發(fā)生Ⅱ度異位骨化，1例因手術適應證的把握失誤出現(xiàn)術后癥狀反復。ACDF組融合率100%。1例因頭側鄰近間隙退變引起神經(jīng)癥狀而行二次手術。末次隨訪時NDI、頸部VAS及上肢VAS評分兩組內較術前均顯著改善（P＜0.05），但兩組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；SF-36軀體及精神評分兩組內較術前均顯著改善（P＜0.05），兩組間比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結論頸椎間盤置換術療效肯定，可以作為單節(jié)段頸椎病的手術選擇方式，但有賴于手術適應證的進一步完善和嚴格把控，另外，目前的人工間盤假體尚需進一步完善。

頸椎前路減壓植骨融合術；人工頸椎間盤置換術；頸椎病；療效

頸椎前路間盤切除減壓，椎間融合術（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是目前臨床治療單節(jié)段頸椎退變性疾病的經(jīng)典術式，長期大量的臨床觀察療效良好穩(wěn)定。但越來越多的研究報道融合術可使手術相鄰節(jié)段退變加速［1，2］。人工頸椎間盤置換術（artificial cervical disc replacement，ACDR）可有效避免因經(jīng)典融合術帶來的頸椎運動功能喪失所致臨近節(jié)段活動度代償增加，對提高療效并改善患者生活質量方面具有良好的應用前景。然而隨著頸椎間盤置換術的逐步推廣應用，人工頸椎間盤置換術后異位骨化、假體融合以及相鄰節(jié)段椎間盤退變的問題已逐漸成為關注熱點［3］。自2009年至2012，筆者科室采用Mobi-C型假體行人工頸椎間盤置換術及傳統(tǒng)ACDF手術治療脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病患者41例，其中ACDR 17例，ACDF 24例，并對其近期療效以及出現(xiàn)的異位骨化等不良反應及潛在的問題進行分析總結。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年至2012年就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院的單節(jié)段神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病患者。均行頸椎正側位、頸椎過伸過屈位X線片，3D-CT和MRI以及肌電圖檢查。納入標準：有明顯癥狀的單節(jié)段神經(jīng)根型或脊髓型退變性頸椎病患者；病變節(jié)段在C3～C7；年齡＞25歲；經(jīng)6周的正規(guī)保守治療無效或癥狀加重。排除標準：多節(jié)段頸椎病變；手術節(jié)段存在嚴重不穩(wěn)即過伸過屈側位X線片上病變間隙上下椎體水平位移大于3 mm或病變椎間隙活動成角大于11°；合并骨質疏松癥或代謝性疾病；嚴重的小關節(jié)退變。實驗共納入患者41例，手術方式的選擇考慮患者病情及并尊重患者的意愿，根據(jù)手術方式分為頸椎間盤置換術組即ACDR組，頸椎前路間盤切除，椎間減壓融合術組即ACDF組。ACDR組及ACDF組兩組術前一般資料的均衡性檢驗無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。納入患者的一般資料見表1。

1.2 手術方法與隨訪

所有患者手術均由本科室資深主任醫(yī)師完成。所有患者均采用全麻，人工頸椎間盤置換術患者麻醉成功后患者仰臥位，頸后墊軟墊，頸部保持中立位。常規(guī)消毒鋪單后，根據(jù)術前病變節(jié)段大致判斷切口位置并取右頸部橫切口。切開皮膚皮下，縱行分開頸闊肌，于右側胸鎖乳突肌內緣鈍性分離頸動脈鞘和甲狀腺之間的間隙，直接顯露椎體前緣，C型臂X線機下側位像確定病變椎間隙，在病變椎間盤插入定位針，正位像確定中線位置。顯露目標間盤及相鄰椎體，徹底切除間盤及髓核。依照先前定位的頸椎中線位置，平行于椎體終板于相鄰椎體擰入Caspar釘。平行撐開器撐開上下椎體，Caspar撐開器維持撐開。修整椎體前唇的增生骨贅，刮除軟骨終板，并切除后縱韌帶，處理雙側Luschka關節(jié)后方及上下椎體后唇增生的骨贅，徹底解除神經(jīng)根及硬膜囊壓迫。測量椎間隙寬度、深度、高度后選擇相應型號假體植入椎間隙，C型臂觀察示大小位置滿意后Caspar撐開器做椎間加壓。沖洗止血充分后留置引流管，逐層縫合切口。頸托保護。

表1 納入患者的一般情況Tab.1 Demographics and baseline characteristics of the subjects

頸前路減壓融合術患者病變椎間盤顯露同人工頸椎間盤置換術。確定減壓充分后測量椎體間隙，于右髖部取大小合適髂骨植入病變椎體間隙，合適大小鈦板及自攻螺釘固定，C型臂X線機透視示內固定物位置滿意，植骨塊位置佳后鎖定鋼板螺釘，沖洗止血充分后視術中情況留置引流管，逐層縫合兩處切口。頸托保護。

術后隨訪時各個隨訪節(jié)點均行頸椎正側位X線片、過伸過屈位X線片、頸椎3D-CT及頸椎MRI檢查。并行NDI評分、頸肩痛及上肢痛VAS評價及簡明健康狀況調查表SF-36量表評分。

1.3 評價指標

影像學評價包括：（1）隨訪時通過頸椎正側位、過伸過屈側位X線，3D-CT評價頸椎人工椎間盤假體在位情況，并與術后1 d時的影像資料進行對比，無移位認為在位情況良好。X線頸椎側位片評價假體間隙異位骨化情況并應用McAfee法進行分級。應用Cobb法對過伸過屈位X線片置換間隙的活動度進行測量。（2）通過頸椎正側位、過伸過屈側位X線片及3D-CT對ACDF組融合情況進行評價，椎間隙內有連續(xù)的骨小梁通過、過伸過屈位片椎體無相對運動認為融合。（3）采用Miyazaki分級方法在MRI T2加權像上對相鄰節(jié)段椎間盤退變情況進行評定。

臨床效果評價指標：（1）NDI評分。（2）頸肩痛及上肢痛VAS評價。（3）SF-36量表。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 住院一般情況

ACDR組平均手術時間（95.21±21.34）min，出血量（101.50±22.46）mL，住院時間（6.64±1.30）d；ACDF組平均手術時間（89.78±21.52）min，出血量（102.95± 25.26）mL，住院時間（6.76±1.09）d。兩組患者同一項目相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

患者隨訪1.5～3.4年，平均2.2年。以術后1年及末次隨訪為隨訪時間點。兩組術后1年及末次隨訪時頸肩痛及上肢痛VAS評分、NDI評分及SF-36生活質量量表較術前有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間相比頸肩痛及上肢痛VAS評分、NDI評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），SF-36生活質量量表2組之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術前及術后隨訪各項評分比較（分Tab.2 Comparison of the outcome preoperative and postoperative between the ACDR and ACDF groups（score

表2 2組患者手術前及術后隨訪各項評分比較（分Tab.2 Comparison of the outcome preoperative and postoperative between the ACDR and ACDF groups（score

Within group comparisons，significant difference between comparisons of outcome preoperative and postoperative，P＜0.05.Comparison between groups，significant difference between ACDR and ACDF group in SF-36 and ROM at preoperative and postoperative，P＜0.05.

2.2 X線觀察結果

各隨訪節(jié)點ACDR組均未發(fā)現(xiàn)假體松動下沉等現(xiàn)象，假體尺寸選擇合適，無假體相對于椎體偏大或偏小，假體上下終板相互位置關系良好；ACDF組手術節(jié)段融合良好。前屈后伸手術節(jié)段活動范圍兩組間比較有顯著性統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。ACDR組末次隨訪時X線顯示17例假體上下終板保持良好活動，2例出現(xiàn)異位骨化，均為Ⅱ度異位骨化，見圖1；ACDR組隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯臨近節(jié)段退變加速，ACDF組有1例因臨近節(jié)段退變引起癥狀行后路單開門手術，見圖2。

圖1 ACDR組術后異位骨化病例Fig.1 Heterotopic ossification cases in ACDR group

圖2 ACDF組二次手術病例Fig.2 Secondary surgical procedures case in ACDF group

值得提出的是，ACDR組有1例患者存在椎體后緣骨化，為骨性壓迫，行ACDR手術中減壓不夠充分，因手術適應證控制失誤，術后癥狀略緩解，于半年后癥狀加重，見圖3。

圖3 ACDR組手術適應證選擇不當病例Fig.3 Case of inappropriate operation indications in ACDR group

3 討論

3.1 頸椎病前路手術治療過程中融合與非融合技術的比較

Smith等［4］以及Cloward等［5］于20世紀50年代率先提出了頸椎前路間盤切除加融合技術（ACDF）。研究報道該技術有較多優(yōu)點：能減少對神經(jīng)的操作及損傷，抑制骨刺形成，去除黃韌帶及后縱韌帶可減輕后方神經(jīng)的壓迫，還能恢復或增加頸椎間孔的高度［6］。在過去的十幾年里，研究發(fā)現(xiàn)頸前路減壓融合術會引起臨近節(jié)段的病變。術后十年隨訪發(fā)現(xiàn)約25%的接受ACDF手術患者會發(fā)生臨近節(jié)段退變［7，8］。Goffin等［9］隨訪此類患者5年，其中約92%的患者X線檢查顯示臨近節(jié)段出現(xiàn)了椎間盤退行性病變，其發(fā)生退變的原因主要是臨近節(jié)段產(chǎn)生異常的應力改變［10］。頸椎間盤置換術作為一種非融合技術因其保留了正常的頸椎活動從而避免了上述問題的發(fā)生。許多學者對ACDF和ACDR進行了不同的臨床研究及不同的薈萃分析和系統(tǒng)評價的結果都基本相似。ACDR是一項安全的手術方式，對感染、吞咽困難及發(fā)聲障礙等并發(fā)癥兩種術式之間無顯著差別，但是ACDR能顯著提前患者恢復工作的時間。

3.2 人工頸椎間盤置換術適應證及假體選擇的重要性

以人工頸椎間盤置換術為代表的脊柱非融合技術的出現(xiàn)給了脊柱外科醫(yī)師新的選擇，由于一些問題的出現(xiàn)，如人工椎間盤的自發(fā)融合，異位骨化，假體塌陷，后凸畸形等提示人們應注重頸椎人工間盤置換術適應證及假體的選擇。準備實施頸椎人工間盤置換術的患者必須滿足以下條件：（1）脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出征患者需進行前路減壓。（2）致壓物為軟性壓迫。（3）無明顯骨性壓迫。（4）無椎間隙明顯狹窄、節(jié)段性后凸和節(jié)段性不穩(wěn)定。（5）頸椎間隙活動良好。（6）患者年齡應小于55歲。而對于假體的選擇同樣重要。尺寸過小假體會移動，尺寸過大假體活動受限與非融合設計理念相悖。頸椎間盤置換術后患者出現(xiàn)新癥狀和以下因素有關：人工頸椎間盤置入技術的掌握；適應證和假體的選擇。目前，頸椎間盤置換術適應證和假體的選擇與患者預后有直接的因果關系［11］。

3.3 人工頸椎間盤置換技術面臨的問題

多年來人工頸椎間盤置換技術成果斐然，但仍存在問題和缺陷，需要進一步探索開拓。脊柱作為復雜的生物力學復合體，其生物力學行為主要為在長時間內負載重復應力作用下完成活動度和穩(wěn)定性的平衡，并保護神經(jīng)功能正常運行。這種完美的負荷以目前的科技水平無法提供相似的替代。頸椎人工間盤置換后僅能提供脊柱前方結構的替代支撐，而脊柱退行性變常常合并后柱小關節(jié)的退變與不穩(wěn)。頸椎人工間盤置換術無法解決頸椎后路小關節(jié)和韌帶中神經(jīng)末梢在頸椎病臨床癥狀中的參與。公認的觀點是脊柱的正常生理運動及其穩(wěn)定性是在脊柱靜力平衡的基礎上，借助肌肉系統(tǒng)的作用來達到動力平衡的。椎間連接的靜力性因素維系了脊柱的穩(wěn)定性，而動力性因素在脊柱疾患的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用。脊柱融合術增強脊柱的靜力性穩(wěn)定以對抗動力失衡來完成其療效，而頸椎間盤置換作為非融合技術的代表難以發(fā)揮同樣的作用。非融合技術創(chuàng)立的根本是減少術后臨近脊柱節(jié)段的退變，但融合術后臨近節(jié)段退變是手術所致還是疾病的自然病程，國內外仍有較大的爭議。

總之，頸椎間盤置換術療效肯定，但有賴于手術適應癥的進一步完善和嚴格把控，另外，目前的人工間盤假體尚需進一步完善。

［1］Matsunloto M，Okada E，Ichihara D，et al.Anterior cervical decompression and fusion accelerates adjacent segment degeneration：comparison with asymptomatic volunteers in a ten-year magnetic resonance imaging follow up study［J］.Spine，2009，35（1）：36-43.

［2］Boselie TF，Willems PC，van Mameren H，et al.Arthroplasty versus fusion in single-level cervical degenerative disc disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，12（1）：9-11.

［3］Tu TH，Wu JC，Huang WC，et al.The effects of carpentry on heterotopic ossification and mobility in cervical arthroplasty：determination by computed tomography with a minimum 2-year follow-up：Clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2012，16（6）：601-609.

［4］Smith GW，Robinson RA.The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion［J］.J Bone Joint Surg Am，1958，40-A（3）：607-624.

［5］Cloward RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disks［J］.J Neurosurg Spine，2007，6（5）：496-511.

［6］Sonntag VK，Klara P.Is fusion necessary after anterior cervical discectomy?［J］.Spine（Phila Pa 1976），1996，21（9）：1111-1113.

［7］Hilibrand AS，Carlson GD，Palumbo MA，et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81（4）：519-528.

［8］Hilibrand AS，Yoo JU，Carlson GD，et al.The success of anterior cervical arthrodesis adjacent to a previous fusion［J］.Spine（Phila Pa 1976），1997，22（14）：1574-1579.

［9］Goffin J，van Loon J，Van Calenbergh F，et al.Long-term results after anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or dislocations of the cervical spine［J］.J Spinal Disord，1995，8（6）：500-508；discussion 499.

［10］Mummaneni PV，Haid RW.The future in the care of the cervical spine：interbody fusion and arthroplasty.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves，March 2004［J］.J Neurosurg Spine，2004，1（2）：155-159.

［11］Heller JG，Sasso RC，Papadopoulos SM，et al.Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion：clinical and radiographic results of a randomized，controlled，clinical trial［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（2）：101-107.

（編輯 裘孝琦）

Strategiesof ArtificialCervicalDisc Replacementand AnalysisofPotentialProblems

JIAChang-qing，YAOQiang，F(xiàn)U Qin
（DepartmentofOrthopedics Surgery，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the shortterm clinicaloutcome ofthe single levelcervicaldisc arthroplasty（CDA）vs anteriorcervicaldecompression and fusion（ACDF）.MethodsTwenty cases of patients with single-segment cervical spondylosis whom received ACDR or ACDF treatment during 2009 to 2012 were recruited for this study.Efficacy of different surgical approaches and follow-up results after operation was recorded. The JOA cervical spondylotic myelopathy scoring，the neck disability index（NDI），visual analogue scale/score（VAS）and the short form of health status survey（SF-36 scale）were used to evaluate the efficacy before operation and follow-up afteroperation.The range ofmovement（ROM）in operation segmentwasdetermined by dynamic X-ray.The heterotopic ossification around the prosthesis was determined base on McAfee classification，the adjacent segment degeneration was verified according to Miyazaki classification on MRI T2 weighted images.ResultsSeventeen cases of patients received ACDR，and 24 cases of patients underwent ACDF treatment.No prosthesis displacement was observed in ACDR group.The average range of motion in ACDR group was（6.93±1.04）°.The heterotopic ossification of 2 grade around the prosthesis was noted in 2 of 17 segments，one patient`s symptoms occurred repeatedly due to inappropriate operation indications.One patient underwent revision surgery in ACDF group，with cranial disc degeneration and neurological deficit.The NDI，VAS score for neck and upper limb at final follow-up were significant improved comparing with pre-operation in each group（P＜0.05），butno statisticaldifference was found between 2 groups（P＞0.05）.The shortform ofhealth statussurvey（SF-36 scale）at final follow-up was significant improvement compared with pre-operation，and statistical difference between 2 groups（P＜0.05）.ConclusionACDR showed curative clinical effect，which can be used as a choice to treat single segmental cervical spondylosis.But it depends on the strictcontrolofoperation indications；in addition，the artificialdisc prosthesis is stillneed to be furtherimproved.

anterior cervical decompression and fusion；artificial cervical disc replacement；cervical spondylosis；efficacy

R687.3

A

0258-4646（2014）12-1100-05

遼寧省科學技術計劃項目（2012225019）

賈長青（1962-），男，教授，博士. E-mail：jiachangq@163.com

2014-09-27

網(wǎng)絡出版時間：