佟冬怡，趙平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

55例肥胖患者腹腔鏡下胃減容手術(shù)麻醉分析

佟冬怡，趙平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

Anaesthesia ManagementofLaparoscopic Stomach Reduction Surgery in Obese Patients：Reportsof55 Cases

總結(jié)評(píng)價(jià)55例肥胖患者腹腔鏡胃減容手術(shù)的麻醉管理。認(rèn)為肥胖患者腹腔鏡下行胃減容術(shù)時(shí)，易出現(xiàn)插管困難及多種合并癥，術(shù)前需認(rèn)真評(píng)估，心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、平均氣道壓力、呼氣末二氧化碳分壓和肺順應(yīng)性氣腹后均變化明顯，應(yīng)注意圍術(shù)期呼吸循環(huán)的管理。

肥胖；腹腔鏡；胃減容術(shù)；麻醉

在我國，病態(tài)肥胖患者的健康問題越來越受到關(guān)注。近年來，通過手術(shù)治療病態(tài)肥胖獲得了滿意效果，但該手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，麻醉醫(yī)生面臨諸多問題，如中、重度病態(tài)肥胖患者合并癥較多，肺順應(yīng)性差；腹腔鏡氣腹對(duì)呼吸循環(huán)干擾較大，氣腹時(shí)氣道壓力明顯增高等。我院2012年9月至2013年6月接受腹腔鏡胃減容術(shù)的55例肥胖患者均麻醉經(jīng)過順利，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年9月至2013年6月接受腹腔鏡胃減容術(shù)肥胖患者55例，其中男29例，女26例，年齡22～64歲，體質(zhì)量75～130 kg，身高159～186 cm，BMI指數(shù)29～49 kg/m2（BMI＞40 kg/m2為病態(tài)肥胖），病態(tài)肥胖有30例。所有患者ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中29例合并2型糖尿病，22例合并高血壓，8例合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS），7例術(shù)前心電圖提示T波低平，合并心肌缺血。Mallampati分級(jí)［1］Ⅰ類13例，可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ類16例，可見咽腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋；Ⅲ類24例，僅見軟腭；Ⅳ類2例，未見軟腭。所有患者全身麻醉下接受腹腔鏡胃減容手術(shù)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前禁食、禁飲12 h。術(shù)前1 d訪視患者，完善血?dú)夥治?，胸部?shù)字化造影、肺功能、心臟超聲等相關(guān)檢查，評(píng)估全身情況，重點(diǎn)了解心、腦、肺功能，行氣道評(píng)估。合并2型糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，合并高血壓患者收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在100 mmHg以下。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)：患者術(shù)前常規(guī)給予長(zhǎng)托寧（0.01 mg/kg），進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，留取麻醉前基礎(chǔ)血?dú)夥治?，Drager監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）等，麻醉開始前輸注乳酸林格氏液［10 mL/（kg·h）］。面罩吸入純氧5 min，對(duì)氣道通暢者可選用快速誘導(dǎo)插管：注入舒芬太尼（0.3 μg/kg）、宜妥利（0.2 mg/kg）、司可林（2 mg/kg），待患者意識(shí)消失，肌肉松弛，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入氣管導(dǎo)管；預(yù)計(jì)插管困難者（Mallampati評(píng)估試驗(yàn)為Ⅳ類）需在2%利多卡因咽喉氣管表面麻醉下行清醒插管。

1.2.3 麻醉管理：插管成功后接Primus麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。通氣頻率12～15次/min，氣體流量2 L/min，O2∶N2O比1∶1，采用壓力控制模式，根據(jù)PetCO 235～45 mmHg之間調(diào)節(jié)平均氣道壓力，配合低水平5～8 mbar的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）（1mbar=0.75 mHg）；麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，通過麻醉機(jī)揮發(fā)罐吸入七氟醚（美國雅培制藥有限公司）維持麻醉，瑞芬太尼［0.1～0.15 μg/（kg·min）］持續(xù)泵入。手術(shù)開始后給予氣腹，氣腹后根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，Pet-CO2）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）、肺順應(yīng)性及動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和二氧化碳分壓（partial pressare of carbon dixide，PaCO2）的變化適當(dāng)增加潮氣量或呼吸頻率，同時(shí)維持一定的麻醉深度，術(shù)中吸入2%～3%七氟醚，泵入瑞芬太尼，酌情追加順式阿曲庫。停止氣腹后關(guān)閉七氟醚，流量調(diào)至6 L/min，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼。

1.2.4 蘇醒期管理：手術(shù)結(jié)束待患者清醒，可以抬頭5 s，肌松藥及芬太尼殘余作用完全消失，自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)，潮氣量達(dá)到8 mL/kg，吸入空氣SpO2在93%以上，呼喚能睜眼可拔除氣管導(dǎo)管，拔管前給予患者吸痰脹肺，降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。拔管后送入蘇醒室觀察1 h，待患者完全清醒，生命體征正常送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、HR、SpO2、SBP、DBP、MAP、Pet-CO2、Pmean、PaO2和PaCO2等。于氣腹前、氣腹后10 min、30 min、60 min及停氣腹后5 min分別記錄各參數(shù)變化。記錄手術(shù)時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間為拔管時(shí)間，關(guān)閉七氟醚及瑞芬太尼至呼喚睜眼的時(shí)間為蘇醒時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，術(shù)前術(shù)后的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

所有患者手術(shù)均由同一組微創(chuàng)外科醫(yī)生順利完成，平均手術(shù)時(shí)間3.28 h，蘇醒時(shí)間（9.15±2.08）min，拔管時(shí)間（14.54± 4.12）min。無術(shù)中知曉及麻醉意外發(fā)生，全部患者誘導(dǎo)期插管成功，其中2例患者預(yù)計(jì)插管困難行清醒插管；其余53例行快誘導(dǎo)插管。術(shù)后均自主呼吸恢復(fù)，蘇醒良好。無術(shù)后麻醉遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)中呼吸循環(huán)管理

其中6例使用烏拉地爾控制血壓，2例使用艾司洛爾控制心率。如表1所示，與氣腹前比較，氣腹后10 min、30 min和60 min患者HR、MAP、Pmean均增高（P＜0.05），肺順應(yīng)性均下降（P＜0.05），其中MAP增高可持續(xù)至氣腹結(jié)束后5 min（P＜0.05）；氣腹后10 min時(shí)PetCO2增高（P＜0.05），氣腹后30 min和60 min時(shí)下降至氣腹前水平（P＞0.05）；動(dòng)脈血PaO2和PaCO2在氣腹后30 min與氣腹前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而SpO2氣腹前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 患者手術(shù)過程中各時(shí)間段呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

表1 患者手術(shù)過程中各時(shí)間段呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

1）與氣腹前比較，P＜0.05.HR，心率；MAP，平均動(dòng)脈壓；SpO2，血氧飽和度；PetCO2，呼氣末二氧化碳分壓；Pmean，平均氣道壓；PaCO2，動(dòng)脈二氧化碳分壓；PaO2，動(dòng)脈氧分壓.

3 討論

胃減容手術(shù)的患者多屬病態(tài)肥胖，該類患者較正常體質(zhì)量患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)有以下特點(diǎn)：（1）呼吸功能：呼氣末肺容積減少，出現(xiàn)呼吸力學(xué)的改變，如肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加；肺和胸壁氣體交換出現(xiàn)障礙；遠(yuǎn)端氣道炎性反應(yīng)增加，氣道反應(yīng)性增加等［2］。對(duì)于麻醉狀態(tài)下的病態(tài)肥胖患者，其呼吸系統(tǒng)更存在明顯的紊亂。（2）循環(huán)系統(tǒng)：病態(tài)肥胖患者易發(fā)生高血壓，因左心室負(fù)擔(dān)加重，可致左心室擴(kuò)張及代償性肥厚易并發(fā)心力衰竭，容易促發(fā)心肌梗死和腦血管意外。與普通開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)人工氣腹可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，患者出現(xiàn)血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加等風(fēng)險(xiǎn)［3］。

本研究通過觀察55例行胃減容手術(shù)病態(tài)肥胖患者呼吸循環(huán)等生理指標(biāo)變化，對(duì)病態(tài)肥胖患者麻醉管理總結(jié)如下：

（1）困難氣道處理及蘇醒期并發(fā)癥防治：病態(tài)肥胖患者多頸部短或患有呼吸睡眠暫停綜合征［4］，術(shù)前訪視進(jìn)行麻醉前氣道評(píng)估，注意詢問患者是否有打鼾，夜內(nèi)憋醒史，進(jìn)行Mallampati分級(jí)尤為重要，當(dāng)然單一使用Mallampati分級(jí)方法評(píng)估困難氣道有一定局限性，可使用Wilson評(píng)分法［5］、甲頜距離等多種方法全面評(píng)估困難氣道。本研究觀察55例病態(tài)肥胖患者中，2例Mallampati分級(jí)Ⅳ級(jí)患者行清醒插管，其余行快速誘導(dǎo)插管患者仍需做好困難插管準(zhǔn)備，該類患者對(duì)缺氧耐受性差，考慮面罩通氣的困難程度，備好喉罩，應(yīng)用纖維支氣管鏡，肌松藥選擇去極化肌松藥，縮短插管時(shí)間。本研究8例患者伴有OSAS，通常OSAS患者多存在插管困難，預(yù)先充分給氧是非常重要的。8例患者插管過程均較為順利，合并OSAS的病態(tài)肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性要高，因此蘇醒期麻醉管理和蘇醒室乃至返回病房氣道管理尤為關(guān)鍵，蘇醒期應(yīng)備好口咽通氣道或喉罩，拔管時(shí)應(yīng)放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握拔管指證，待患者完全清醒，咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到8 mL/kg，吸空氣血氧飽和度在93%以上再拔出氣管導(dǎo)管，拔管前充分吸痰脹肺，防止術(shù)后肺不張的發(fā)生。

（2）合并癥處理：患者多合并2型糖尿病、高血壓、心室肥厚、冠心病心肌缺血等。本研究55例患者中2例糖尿病、22例高血壓及7例心肌缺血。對(duì)于合并糖尿病的患者，術(shù)前要充分控制血糖，手術(shù)中應(yīng)通過血?dú)夥治龌蜓莾x監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖過高或過低。誘導(dǎo)插管及氣腹建立后時(shí)心血管應(yīng)激反應(yīng)明顯增加，備好烏拉地爾或佩爾地平降壓，艾司洛爾控制心率，硝酸甘油擴(kuò)冠等藥物。

（3）呼吸系統(tǒng)管理：患者由于功能殘氣降低，氧耗增加，對(duì)低氧耐受性差，因此通氣模式的選擇尤為重要。過去許多觀點(diǎn)認(rèn)為小潮氣量（快頻率）具有肺保護(hù)作用，同時(shí)可加快氣腹時(shí)二氧化碳的排出。Aldenkortt等［6］研究認(rèn)為壓力通氣模式和容量通氣模式對(duì)肥胖患者術(shù)中潮氣量和動(dòng)脈血壓結(jié)果無差異，肥胖患者術(shù)中應(yīng)用PEEP+持續(xù)氣道正壓的方法較單獨(dú)應(yīng)用PEEP更能提高術(shù)中呼吸氧合。近來資料顯示中等水平的PEEP（10 cm H2O）可減少肺不張的發(fā)生，降低患者的肺水含量，增加FRC、改善肺順應(yīng)性，減少閉合氣量、改善V/Q值［7］。有研究采用5～8 mmH2O水平PEEP，有助于改善術(shù)中、后患者肺的氧合功能［8］。肥胖患者本身存在插管后氣道壓力增高，55例患者平均氣道壓力氣腹前在20 mbar左右，氣腹后使本已增高的氣道壓力進(jìn)一步增高，呼吸參數(shù)顯示Pmean高于一般患者1倍左右，肺順應(yīng)性降低。本研究采取適當(dāng)潮氣量、較快呼吸頻率的方式進(jìn)行通氣，還可防止氣道壓過高所致的氣壓傷。同時(shí)此種通氣模式可加快二氧化碳排除，通過調(diào)整氣道峰壓維持PetCO2在35～45 mmHg，研究發(fā)現(xiàn)PetCO2在氣腹10 min時(shí)增高，但在隨后的30 min和60 min下降至氣腹前水平。術(shù)中間斷行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，肥胖患者氣腹過程中氧分壓維持在65～95 mmHg之間，氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)在50%～70%，氧合指數(shù)可維持93～135之間，SpO2氣腹前后無明顯變化，Pa-CO2在氣腹后30 min出現(xiàn)增高，較PetCO2增高有所滯后。理想條件下，PetCO2的監(jiān)測(cè)值是反映PaCO2變化的可靠指標(biāo)，廖婧華等［9］認(rèn)為氣腹對(duì)動(dòng)脈血-呼氣末二氧化碳分壓差影響較大，因此單獨(dú)使用PetCO2監(jiān)測(cè)并不能有效準(zhǔn)確反應(yīng)患者動(dòng)脈血二氧化碳情況，仍需間斷進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。

（4）循環(huán)管理：本研究55例患者氣腹后平均動(dòng)脈壓，心率等指標(biāo)較氣腹前均增高。加深麻醉后，6例患者仍需烏拉地爾控制血壓，2例需艾司洛爾控制心率。腹腔鏡患者血流動(dòng)力學(xué)變化是由于高碳酸血癥導(dǎo)致的反射性交感神經(jīng)興奮性升高，進(jìn)而外周阻力升高，血壓增高，肺動(dòng)脈壓力增高。加之肥胖患者由于超重和代謝需求的增加，絕對(duì)血容量增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，代償性心輸出量增加，左心室負(fù)擔(dān)加重，容易導(dǎo)致左心室擴(kuò)張及代償性肥厚并發(fā)心力衰竭，因而血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)控制尤為關(guān)鍵。應(yīng)通過加快二氧化碳的排出，限制氣腹壓力，維持一定麻醉深度，防止麻醉過淺，配合使用降壓藥，控制心率藥物等方法維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，本研究觀察總結(jié)55例病態(tài)肥胖患者行腹腔鏡胃減容術(shù)的麻醉管理，包括術(shù)前訪視、誘導(dǎo)期插管、蘇醒期拔管、麻醉維持術(shù)中呼吸循環(huán)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行氣腹前后的呼吸循環(huán)指標(biāo)的對(duì)比分析，對(duì)肥胖患者臨床麻醉管理有一定指導(dǎo)意義，但本研究屬于回顧總結(jié)性分析，樣本量相對(duì)較小，仍需進(jìn)行前瞻性大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，為病態(tài)肥胖患者腹腔鏡手術(shù)麻醉管理提供更加有力的科學(xué)依據(jù)。

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（編輯 武玉欣）

R614

A

0258-4646（2014）12-1139-03

佟冬怡（1982-），女，主治醫(yī)師，碩士研究生.

趙平，E-mail：Zhaop@sj-hospital.org

2014-07-04

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