滕文嬌，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

帝視內(nèi)鏡與關(guān)節(jié)喉鏡在已預(yù)料到困難氣道雙腔支氣管插管中應(yīng)用的比較

滕文嬌，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

Comparison ofthe Application of Discopo and JointLaryngoscopein Double-lumen Endobronchial Intubation in Difficult Airway

在臨床應(yīng)用中，通過(guò)與關(guān)節(jié)喉鏡比較發(fā)現(xiàn)：帝視內(nèi)鏡在已預(yù)料到困難氣道雙腔支氣管插管中應(yīng)用時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)變化較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。

帝視內(nèi)鏡；困難氣道；雙腔支氣管插管

臨床工作中，麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到口小、舌大、頸短及肥胖等困難氣道的患者。反復(fù)嘗試氣管內(nèi)插管，可導(dǎo)致患者氣道損傷、過(guò)度的心血管反應(yīng)和缺氧等。為避免這些情況的發(fā)生，需要在麻醉前進(jìn)行充分評(píng)估及準(zhǔn)備。目前，在胸科需要雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣的手術(shù)中，當(dāng)預(yù)料到是困難氣道時(shí)，通常采用關(guān)節(jié)喉鏡，即前邊可向上彎起的喉鏡，可使聲門(mén)更好地顯露，一定程度上解決了困難氣道的問(wèn)題?？梢暬囊曨l氣管插管技術(shù)在臨床上的日益普及大大地提高了臨床麻醉的安全性和有效性［1～3］，尤其在各種困難氣管插管中發(fā)揮著重要作用［4，5］。但在雙腔支氣管插管中，不能將導(dǎo)管彎成既往使用喉鏡的形狀，因此可視喉鏡的應(yīng)用受到了一定的限制。帝視內(nèi)鏡（Discopo）是一種新型可視光導(dǎo)芯，可替代雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen tube，DLT）內(nèi)管芯，保持導(dǎo)管原有形狀，同時(shí)前端的鏡頭可提供即時(shí)可視的氣道和喉頭解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)雙腔支氣管插管。近年來(lái)，我院在困難氣道患者的雙腔支氣管插管中應(yīng)用該技術(shù)取得了滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)胸科手術(shù)困難氣道患者60例。年齡40～65歲?；颊呔辽俜弦韵玛?yáng)性指標(biāo)中的1項(xiàng)：MallampatiⅢ或Ⅳ級(jí)；張口度≤3 cm；甲頦距離≤6.5 cm；頸部屈曲度≤80°；上門(mén)齒前突。將患者隨機(jī)分為帝視內(nèi)鏡組（D組）和關(guān)節(jié)喉鏡（J組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病患者及可能存在通氣困難的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前30 min每位患者靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5 mg。患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，在局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（dystolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean blood pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2）。誘導(dǎo)前充分吸氧（6 L/min）2 min后麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg。插管前保持口腔干燥，備好負(fù)壓吸引裝置?；颊呷∑脚P位。麻醉待患者睫毛反射消失后面罩加壓給氧至肌肉松弛。

1.3 插管

帝視內(nèi)鏡組插管：連接內(nèi)鏡發(fā)射器與管身，確認(rèn)顯示器與發(fā)射器頻道一致，顯示器圖像顯示正常。將內(nèi)鏡管身置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，內(nèi)鏡鏡頭位于氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)0.5 cm左右，氣管導(dǎo)管后端固定。將氣管導(dǎo)管和鏡體一起彎成90°～120°度的“J”型折角?；颊呷∑脚P位，操作者左手提患者的下頜，右手持管身，手持位置在氣管導(dǎo)管中上部。保持鏡體和口裂平行，經(jīng)舌正中位進(jìn)入口腔，鏡體緊貼舌根，順舌正中沿口咽曲線向下插入，邊插管邊看屏幕?？吹綍?huì)厭后，前傾鏡體，同時(shí)下壓鏡體，讓鏡頭下到會(huì)厭下面，上提鏡體后仰鏡子即可見(jiàn)聲門(mén)。對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕柔地將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)［6］。按健側(cè)肺方向旋轉(zhuǎn)DLT 90°，將導(dǎo)管向下置入主支氣管，定位。

關(guān)節(jié)喉鏡組：按常規(guī)動(dòng)作完成支氣管插管。插管由操作熟練的同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 記錄

記錄以下內(nèi)容：1次氣管插管成功的例數(shù)；1次插管不成功，2次插管成功的例數(shù)；使用同一種插管工具連續(xù)2次插管不成功，而改用另一組的插管方法成功的例數(shù)；定位成功例數(shù)（包括左側(cè)插管進(jìn)入右側(cè)的發(fā)生情況）；誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值T0），麻醉誘導(dǎo)后插管前（T1）、插管成功即刻（T2）及插管后1 min（T3）的MAP、HR；插管時(shí)間（從拿開(kāi)面罩開(kāi)始插管至完成插管即刻的時(shí)間，如第1次插管不成功，則插管時(shí)間為第2次插管所用的時(shí)間；氣管插管后并發(fā)癥（出血、聲嘶、咽痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x±s表示。計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用確切概率法（Fisher exact test）進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示：2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及身高之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較

表1 2組患者一般資料的比較

如表2所示：D組1次插管成功率及定位成功率與J組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。J組中有2例二次插管失敗，采用帝視內(nèi)鏡插管均成功。

表2 2組插管及定位成功情況的比較［n（%）］

分析2組血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果如表3、4所示：插管即刻以及插管后MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組的變化明顯小于J組。2組插管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 2組MAP變化情況的比較

表3 2組MAP變化情況的比較

M0：誘導(dǎo)前；M1：誘導(dǎo)后插管前；M2：插管成功即刻；M3：插管成功后1 min.1）與J組比較，P＜0.05.

表4 2組HR變化情況的比較

表4 2組HR變化情況的比較

R0：誘導(dǎo)前；R1：誘導(dǎo)后插管前；R2：插管成功即刻；R3：插管成功后1min；T：插管時(shí)間.1）與J組比較，P＜0.05.

比較2組患者術(shù)后出血及咽喉痛等副損傷的發(fā)生情況，結(jié)果如表5所示：D組副損傷的發(fā)生明顯少于J組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組副損傷發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

目前，在胸科需要雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣的手術(shù)中，當(dāng)預(yù)料到是困難氣道時(shí)，最常采用的是關(guān)節(jié)喉鏡［7］，但有時(shí)患者的聲門(mén)暴露不理想。單腔管管徑較細(xì)，頭端為斜坡?tīng)?，盲插時(shí)，導(dǎo)管前端彎成直角，緊貼會(huì)厭，輕拉管芯，單腔管就會(huì)自然滑進(jìn)氣管。而雙腔管外徑粗大、質(zhì)地硬，頭端較直，常頂在聲帶上，難以進(jìn)入氣管，旋轉(zhuǎn)或用力插入會(huì)導(dǎo)致咽喉部損傷［8］。如果使用既往應(yīng)用的可視喉鏡需將DLT彎成與喉鏡相同的形狀，形狀的改變易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，所以在雙腔支氣管插管中可視喉鏡的應(yīng)用受到了一定的限制。帝視內(nèi)鏡（Discopo）是一種新型可視光導(dǎo)芯，可替代DLT內(nèi)管芯，保持導(dǎo)管原有形狀，同時(shí)前端為高亮度LED燈，其前置可視鏡頭可同步查看患者口腔內(nèi)部情況并準(zhǔn)確定位聲門(mén)，麻醉醫(yī)生可以在屏幕直視下將雙腔管置入聲門(mén)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入支氣管［9］。本研究中，通過(guò)臨床觀察及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組1次插管成功率及插管成功率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），因此在雙腔支氣管插管解決困難氣道的應(yīng)用中，帝視內(nèi)鏡與關(guān)節(jié)喉鏡均具有一定價(jià)值。

本研究中，右側(cè)支氣管插管中2組定位成功率均為100%。左側(cè)支氣管插管中，D組及J組分別有2例和1例出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，這是由于解剖結(jié)構(gòu)因素，因右側(cè)支氣管較左側(cè)短粗直，導(dǎo)致出現(xiàn)DLT進(jìn)入右側(cè)支氣管的情況。應(yīng)用帝視喉鏡時(shí)，盡量保證鏡體與原有管芯類(lèi)似，操作中一直提下頜至定位進(jìn)入支氣管內(nèi)，或者在過(guò)聲門(mén)后將管芯重新插入進(jìn)行定位，可以在一定程度上避免這種情況出現(xiàn)。經(jīng)分析，2組定位成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示：在誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后插管前2組MAP和HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在插管成功即刻及插管成功后1 min，D組MAP和HR顯著低于J組，即D組MAP和HR的波動(dòng)較小，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。且D組術(shù)后出血及咽喉痛的發(fā)生率顯著低于J組。

困難氣道插管患者，有時(shí)需多次調(diào)整鏡片的位置或需要用力上提喉鏡才能更好地顯露聲門(mén)［10］，因而對(duì)咽喉部的刺激較大。帝視內(nèi)鏡顯露聲門(mén)時(shí)無(wú)須挑起會(huì)厭，對(duì)咽喉部無(wú)附加刺激，故血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定［11～14］，應(yīng)用帝視喉鏡插管也避免了盲插時(shí)雙腔管前端頂在聲帶上造成的聲帶損傷，故術(shù)后出血及咽喉痛等并發(fā)癥較少［15］。

應(yīng)用帝視內(nèi)鏡插管時(shí)，需要尋找聲門(mén)，尤其在喉部較高或聲門(mén)較小時(shí)，顯露聲門(mén)要有更高的技巧和較長(zhǎng)的尋找時(shí)間，看到聲門(mén)后，要將DLT插入聲門(mén)還要進(jìn)行導(dǎo)管前端位置的調(diào)整［16］，因此其插管時(shí)間與關(guān)節(jié)喉鏡組相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

當(dāng)然，帝視內(nèi)鏡也存在一定缺點(diǎn)，如當(dāng)患者口腔內(nèi)有較多分泌物或血液時(shí)會(huì)使視野模糊甚至使氣管插管無(wú)法進(jìn)行。在遇到頸部解剖結(jié)構(gòu)異常或喉頭過(guò)高等特殊情況時(shí)，可能需要嘗試多次塑形后才能成功［17］。

綜上所述，帝視內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，插管快捷、準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單易學(xué)；尤其適用于牙齒畸形、門(mén)牙松動(dòng)或缺失、口小以及頸部活動(dòng)受限的患者。帝視內(nèi)鏡插管應(yīng)激反應(yīng)較小，并發(fā)癥少。雖然帝視內(nèi)鏡還存在一些缺陷，但仍不失為解決困難氣道及維持氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)的一種良好選擇［18］。

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（編輯 王又冬）

R614

A

0258-4646（2014）11-1041-03

滕文嬌（1988-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxiuying0415@163.com

2014-04-21

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