史娜，肖越英

（北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京100035）

腹部皮瓣術(shù)患者中體位訓(xùn)練的作用

史娜，肖越英

（北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京100035）

Efficacy of Posture Training in Patients Undergoing AbdominalFlap Transplantation

選取擬行腹部皮瓣修復(fù)手術(shù)患者44例，觀察術(shù)前開始體位訓(xùn)練對術(shù)后便秘發(fā)生率、排便相關(guān)手術(shù)傷口疼痛及滲血變化的影響。術(shù)前開始體位訓(xùn)練能減少術(shù)后并發(fā)問題，增加患者的舒適度，值得臨床推廣。

燒傷；外科皮瓣；訓(xùn)練；限制體位

上肢深度燒傷常采用腹部皮瓣修復(fù)的方法。腹部皮瓣埋藏術(shù)為Ⅰ期手術(shù)，術(shù)后為避免皮瓣受到牽拉，患肢需強制性妥善固定于腹部，術(shù)后絕對臥床5～7 d。Ⅰ期手術(shù)3周后再行Ⅱ期腹部皮瓣斷蒂術(shù)，甚至有皮瓣斷蒂時間延長至4周以上［1］。Ⅱ期手術(shù)同時有一部分情況需要行游離植皮術(shù)，供皮區(qū)位于大腿，另外上肢血管條件有限而靜脈穿刺難度增加，導(dǎo)致后期下肢留置套管針。受這些因素影響，整個住院期間患者不能下床行走時間超過1個月。術(shù)后活動減少而并發(fā)便秘、排便相關(guān)疼痛及滲血等問題使患者不舒適，因此術(shù)前患者需要預(yù)先適應(yīng)術(shù)后特定姿勢臥床體位。本研究觀察了Ⅰ期手術(shù)前3～7 d患者開始臥位排便結(jié)合限制體位訓(xùn)練對術(shù)后并發(fā)問題的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準及臨床資料

納入標準：上肢深度燒傷患者Ⅰ期手術(shù)前日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表得分61～99分，術(shù)前醫(yī)囑為可入廁；入院后由醫(yī)院營養(yǎng)室提供均衡膳食，術(shù)前便常規(guī)結(jié)果各項指標正常，或術(shù)前排便頻次為每天1～2次或每1～2天1次；術(shù)前靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評分≤5分。

排除標準：合并嚴重內(nèi)科疾病的患者；伴有其他部位嚴重傷患的患者；情況復(fù)雜、合并感染、持續(xù)高熱者；存在溝通障礙的患者；有習(xí)慣性便秘患者；年齡≥60歲的老年患者［2］。

剔除標準：研究中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準及資料收集不全者。

將2012年1月至2013年12月間符合納入標準的47例患者，按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組23例、對照組24例。剔除3例，剔除率6.38%；最終有44例符合病例納入標準并資料齊全，其中干預(yù)組和對照組各22例，確定治療方案并征得患者的知情同意。44例患者中男38例，女6例；年齡12～58歲。致傷原因：熱壓傷18例，電燒傷21例，熱燒傷及化學(xué)燒傷共5例。術(shù)后臥床16～28 d。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 體位訓(xùn)練方法

按現(xiàn)有護理常規(guī)囑對照組患者自行練習(xí)臥位排便。干預(yù)組患者術(shù)前由責任護士指導(dǎo)并講解術(shù)后因特定姿勢體位臥床會帶來的種種不適和術(shù)前開始練習(xí)的重要性，科室全體護士協(xié)助指導(dǎo)和監(jiān)督患者執(zhí)行。體位訓(xùn)練包括限制體位訓(xùn)練、臥床體位排便訓(xùn)練及兩者相結(jié)合訓(xùn)練。

1.2.1 限制體位訓(xùn)練：確定限期手術(shù)治療方案后至Ⅰ期手術(shù)前一般選為術(shù)前3～7 d，每日在患者三餐后各1 h及慣常排便前1 h進行訓(xùn)練。將患側(cè)上肢擺放于腹部，根據(jù)主管醫(yī)生皮瓣設(shè)計方案協(xié)調(diào)患肢與腹部的位置關(guān)系，用紗布、棉墊、繃帶和腹帶等固定捆綁，預(yù)先適應(yīng)松緊度。模擬皮瓣區(qū)的固定不能太松，否則皮瓣有撕脫出血的危險；固定亦不能太緊，否則蒂部折疊及皮瓣受壓缺血，兩者均會造成皮瓣血管危象，危及皮瓣成活［3］。

1.2.2 限制體位下的臥床體位排便訓(xùn)練：限制體位下患者有便意時開始訓(xùn)練。用健側(cè)手固定患肢肘部，雙上肢受傷患者，由護士墊軟枕于患肢肘下。同時開始臥床體位排便訓(xùn)練：為其遮擋屏風(fēng)隔簾保護隱私，無閑雜人員走動，取得同病室其他患者及家屬的理解和配合；病房環(huán)境安靜，通風(fēng)良好，注意保暖；囑患者雙膝屈曲減少腹部張力，雙腳掌撐床抬臀，護士放好大便器，囑患者深吸一口氣屏氣用力盡快排便，提高用力效率，減少用力次數(shù)。

1.2.3 訓(xùn)練指導(dǎo)及監(jiān)督時限：限制體位訓(xùn)練自Ⅰ期手術(shù)前3～7 d延續(xù)至Ⅰ期手術(shù)；限制體位下臥位排便訓(xùn)練自Ⅰ期手術(shù)前3～7 d延續(xù)至患者可下床入廁的Ⅱ期手術(shù)前；臥床體位排便指導(dǎo)自Ⅰ期手術(shù)前3～7 d延續(xù)至Ⅱ期手術(shù)后患者可下床入廁前。

1.3 觀察指標

每日14：00記錄2組患者排便情況。Ⅰ期手術(shù)后第1次排便前后在未使用止痛藥物情況下使用疼痛評分法對其評分。在血管活性藥物使用無差別情況下，Ⅰ期手術(shù)后第1次排便前后觀察記錄術(shù)區(qū)傷口滲血情況。

1.3.1 便秘診斷標準：患者Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)后排便情況參考功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準中便秘國際診斷標準［4］來統(tǒng)計便秘發(fā)生率：（1）必須滿足以下2條或多條：①排便費力（至少每4次排便中有1次）；②排便為塊狀或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）；④有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）促進排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次。（2）不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。（3）診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準。

1.3.2 疼痛評分法：Ⅰ期手術(shù)后第1次排便前后術(shù)區(qū)傷口疼痛情況使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、NRS和面部表情評分法（faces pain scale，F(xiàn)PS）相結(jié)合的辦法進行評估，標度尺上下對應(yīng)直觀評分。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好［5］。具體操作方法為在VAS標尺上設(shè)一枚游標并遮擋NRS和FPS兩部分，讓患者自行移動游標，定位后將3種評分進行比較并與患者一同確定疼痛NRS得分。見圖1。

圖1 VAS、NRS和FPS結(jié)合的疼痛評分法

1.3.3 滲血統(tǒng)計方法：Ⅰ期手術(shù)后第1次排便后術(shù)區(qū)傷口滲血情況觀察方法為在患者排便前觀察術(shù)區(qū)敷料有無滲血，用記號筆標記已有滲血范圍，排便后術(shù)區(qū)傷口有滲血或范圍擴大超出標記線者均列為統(tǒng)計對象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較；計量資料以表示，采用t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)后便秘發(fā)生率干預(yù)組（45.45%）低于對照組（81.82%）（P＜0.05）。Ⅰ期手術(shù)后第1次排便前傷口疼痛NRS評分2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），排便后傷口疼痛NRS評分及傷口滲血2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組中1例便秘患者Ⅰ期手術(shù)后自動下床如廁而致皮瓣區(qū)大量出血，緊急床旁止血縫合后得以補救。見表2。

表2 觀察指標比較

3 討論

從臨床經(jīng)驗看，術(shù)后便秘、疼痛及滲血發(fā)生率會隨術(shù)后時間增加明顯變化，一般術(shù)后早期發(fā)生率高，但隨著創(chuàng)面愈合及患者的適應(yīng)，一般情況下都有好轉(zhuǎn)。根據(jù)羅馬Ⅲ便秘診斷標準，便秘的診斷需要一段時間來確定，不能僅憑術(shù)后第1次排便情況就界定便秘與否，所以便秘情況是在臥床全程中進行統(tǒng)計的。文中觀察衡量點定為腹部皮瓣埋藏術(shù)后第1次排便相關(guān)的傷口疼痛及滲血發(fā)生率，定點觀察衡量對一項科研來說更易進行操控。本研究亦統(tǒng)計過2組病例Ⅱ期斷蒂手術(shù)距Ⅰ期手術(shù)天數(shù)，想以此定性皮瓣血管重建的快慢，結(jié)果相近?？紤]到影響皮瓣斷蒂時間的因素眾多，包括此項護理干預(yù)，也包括不同醫(yī)生判斷是否行Ⅱ期手術(shù)的標準未必一致。手術(shù)過程中影響皮瓣血運的因素也較多，手術(shù)縫線的張力大小、受區(qū)血管條件等。干擾因素均不能排除而未計入統(tǒng)計結(jié)果。

前臂、腕部尤其是手部嚴重損傷后，提倡行腹部皮瓣手術(shù)修復(fù)［6］。傷后患者手術(shù)要求強烈，迫切需要了解術(shù)前及術(shù)后注意事項，盡早開始宣教，有利于獲得患者的支持和配合。貫穿于圍手術(shù)期的宣教、指導(dǎo)和監(jiān)督患者完成情況，提高了干預(yù)組患者對護理干預(yù)的依從性。我科2012年前的病例中有部分入院后1～2 d內(nèi)迫切需要行腹部皮瓣手術(shù)修復(fù)治療的病例，只能在術(shù)前1～2 d開始進行此項訓(xùn)練，常常因為效果不佳而不能入選。有研究［7］表明，非急診手術(shù)術(shù)后需臥床的患者臥位排便訓(xùn)練時機選擇術(shù)前3～7 d開始效果較佳。Ⅰ期手術(shù)前3～7 d開始臥位排便結(jié)合限制體位訓(xùn)練，能降低患者腹部皮瓣Ⅰ期手術(shù)后至Ⅱ期手術(shù)結(jié)束臥床這一時期內(nèi)便秘的發(fā)生率。對照組術(shù)后便秘發(fā)生率高達81.82%，解決方式常為通便藥物口服或藥物灌腸，有研究［8］認為臥位排便訓(xùn)練等護理干預(yù)對改善術(shù)后臥床患者便秘比通便藥物治療效果好，不良反應(yīng)少。

皮瓣修復(fù)手術(shù)的術(shù)區(qū)多為2或3個（清創(chuàng)術(shù)區(qū)、供瓣術(shù)區(qū)、供皮術(shù)區(qū)），切口多且分散［9］，加之術(shù)后血管活性藥物使用，需要密切注意觀察術(shù)區(qū)滲血情況。臥位排便結(jié)合限制體位訓(xùn)練能減少由于排便困難而腹壓過高、疼痛及不適應(yīng)限制體位臥床而牽拉皮瓣引起的滲血。Ⅰ期手術(shù)前3～7 d開始指導(dǎo)并監(jiān)督患者臥位排便結(jié)合限制體位訓(xùn)練，能夠使患者較快適應(yīng)臥位排便。患者術(shù)區(qū)上肢與腹部皮瓣固定牢靠，減少因便秘或體位不適而造成的術(shù)區(qū)皮瓣牽拉、蒂部扭曲折疊等刺激，能減少疼痛，減少皮瓣區(qū)出血或缺血，有利于皮瓣與受區(qū)盡早完成血管重建，促進傷口愈合。

在非急診手術(shù)情況下，對限期行腹部皮瓣Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)患者，積極利用從入院確定手術(shù)方案到手術(shù)日這一檔期的寶貴時間，盡早開展有針對性的術(shù)前訓(xùn)練，能減輕術(shù)后并發(fā)的便秘、術(shù)區(qū)疼痛和滲血問題，增進患者術(shù)后舒適度，值得臨床推廣，本研究結(jié)果對具體細化臨床指導(dǎo)提供了依據(jù)。在整理本研究資料和文獻的過程中我們發(fā)現(xiàn)，護士對與疾病或手術(shù)密切相關(guān)的舒適護理仍缺乏量化標準，需要積極探討。

［1］沈余明，田彭，寧方剛，等.腹部聯(lián)合軸型皮瓣修復(fù)腕部環(huán)狀高壓電燒傷創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2012，28（6）：408-410.

［2］于普林，李增金，鄭宏，等.老年人便秘流行病學(xué)特點的初步分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（2）：132-134.

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［6］顧玉東.提倡用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2009，25（5）：257.

［7］趙艷立，楊小煒，張麗紅.骨科病人術(shù)前排便訓(xùn)練時機選擇對術(shù)后便秘的預(yù)防效果［J］.護理研究，2008，22（2B）：429-430.

［8］黃麗芬.護理干預(yù)對交腿皮瓣術(shù)后病人便秘的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2013，11：109.

［9］曹志紅，李莉，趙宇輝.負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合改良皮瓣治療手部熱壓傷的手術(shù)配合［J］.護理研究，2013，27（30）：3399-3400.

（編輯 陳姜）

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0258-4646（2014）11-1046-03

史娜（1980-），女，護師，本科. E-mail：65975603@qq.com

2014-07-28

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