張勇，阿良，劉哲，張樂

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽110024）

采用無頭加壓螺釘經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨治療PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折

張勇，阿良，劉哲，張樂

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽110024）

Application of Trochanteric Flip Osteotomy with Headless Compression Screw to Treat PipkinⅠ，ⅡFracture of the FemoralHead

回顧性分析2007年至2012年采用無頭加壓螺釘，經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨治療PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折12例，根據(jù)X線表現(xiàn)及Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能。隨訪時間6～29個月（平均19.5個月）。按照Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)進行功能評定，優(yōu)4例（36.4%），良5例（45.5%）；2例一般（18.1%），優(yōu)良率為81.9%。采用無頭加壓螺釘經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨治療PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折是一種有效的治療方法。

股骨頭骨折；無頭加壓螺釘；大轉(zhuǎn)子截骨；髖關(guān)節(jié)脫位

Pipkin骨折（股骨頭骨折合并有髖關(guān)節(jié)脫位）為少見的高能量損傷，臨床上治療難度大，手術(shù)入路及內(nèi)固定方式目前仍有爭議，治療效果欠佳，本研究回顧2007年至2012年采用無頭加壓螺釘，經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨治療PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折12例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2007年至2012年收治的股骨頭骨折患者12例，其中男9例，女3例；年齡19～50歲，平均38.6歲。致傷原因：交通傷10例，墜落傷2例。其中PipkinⅠ型4例，Ⅱ型8例，伴有同側(cè)髖關(guān)節(jié)前脫位1例，后脫位11例。合并有其他損傷患者請相關(guān)科室處理。所有納入患者均采用急診手法復(fù)位，脛骨結(jié)節(jié)牽引，擇期行手術(shù)治療，平均手術(shù)時間為傷后7 d。

1.2 手術(shù)方法

患者采用聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉，側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，切開臀大肌筋膜，于臀大肌與臀中肌間隙進入，注意保護坐骨神經(jīng)，顯露臀中肌后緣，于大轉(zhuǎn)子頂點與股方肌上緣連線斜行截骨，注意保護股方肌及其內(nèi)部的旋股內(nèi)側(cè)動脈，將截下之大粗隆骨塊向上向后翻轉(zhuǎn)，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，Z型切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭前側(cè)及前下方，如有可能盡量保留小凹韌帶，點式復(fù)位鉗或巾鉗復(fù)位骨折，以2到3枚無頭加壓螺釘固定骨折，如有較小非承重面碎小骨塊則予以摘除，以張力帶或無頭加壓螺釘復(fù)位固定截骨之大粗隆，確認骨折復(fù)位滿意，沖洗切口，徹底止血，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉切口，留置術(shù)野引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予一代頭孢抗生素48 h預(yù)防感染，24～48 h后拔除引流管，術(shù)后維持牽引3周，3 d后行股四頭肌靜力性功能鍛煉，常規(guī)足底泵及低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，非甾體類藥物預(yù)防異位骨化，術(shù)后14 d拆除切口縫線，每4周復(fù)查X線或CT片，根據(jù)骨折愈合程度決定負重時間。

2 結(jié)果

11例患者獲得隨訪，隨訪時間6～29個月（平均19.5個月）。所有患者骨折均獲得骨性愈合，平均愈合時間12.3個月，1例患者出現(xiàn)髖臼旁異位骨化，無骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)（圖1）。按照Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)［1］進行功能評定，優(yōu)4例（36.4%），良5例（45.5%），2例一般（18.1%），優(yōu)良率為81.9%。

3 討論

3.1 手術(shù)入路選擇

Pipkin骨折是指股骨頭骨折同時合并有髖關(guān)節(jié)脫位的一種類型骨折，多為高能量損傷（如交通事故等）所致，患者常合并有其他臟器損傷，臨床治療難度較大。股骨頭骨折合并脫位后容易引起股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等遠期嚴(yán)重并發(fā)癥，因此治療手段，手術(shù)路徑等尚有爭議［2］。手術(shù)治療Pipkin骨折的入路包括Smith-Petersen（前方）入路，Kocher-Langenbeck（后方）入路，Watson-Jones（前外側(cè)）入路等；其中前兩種入路應(yīng)用廣泛，Smith-Petersen入路從前方顯露髖關(guān)節(jié)，具有顯露充分，可以直視下處理骨折，手術(shù)時間短等優(yōu)勢。Stannard等［3］研究表明，前方入路可以有效降低股骨頭缺血性壞死的幾率，后側(cè)入路股骨頭壞死率為前側(cè)入路的3.2倍。但與此同時，也有眾多研究都表明，在顯露充分，降低股骨頭遠期缺血性壞死幾率的同時，髖周術(shù)后異位骨化的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)入路［4，5］。有學(xué)者認為，髖關(guān)節(jié)后脫位時可能已經(jīng)損傷后方關(guān)節(jié)囊及血運，手術(shù)采用前方入路同時又破壞了前方關(guān)節(jié)囊及血運，有進一步加重遠期股骨頭壞死可能，因此建議采用后方入路，即Kocher-Langenbeck入路。該入路由關(guān)節(jié)后方進入，避免破壞關(guān)節(jié)囊前方血運，后方髖臼顯露充分，尤其適用于PipkinⅣ骨折。但是股骨頭血運主要來自后方，后方入路是否可以真正降低遠期股骨頭壞死幾率尚有爭議，另外后側(cè)入路顯露不充分，擴大顯露會加重損傷，形成異位骨化，影響髖關(guān)節(jié)活動度，尤其是外展功能。

圖1 股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位手術(shù)前后資料

本研究采用的大粗隆截骨平面位于股方肌上緣，斜面截骨，截骨面積大，可以有效降低術(shù)后不愈合率，固定方式可以采用螺釘或張力帶固定。截骨時未破壞股方肌，保護了股方肌內(nèi)旋股內(nèi)側(cè)動脈血運，從而降低了股骨頭遠期缺血性壞死的發(fā)生率，與此同時由于保留了外旋肌群，亦保留了術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)外展外旋功能，最大限度減少功能喪失。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折塊多位于股骨頭前下方，截骨后進行髖關(guān)節(jié)半脫位即可以顯露充分，條件允許可以保留小凹韌帶，維持股骨頭血運，以布巾鉗臨時固定，可以有效解剖復(fù)位骨折塊或清除較小碎片，本研究所有骨折除2例小凹韌帶自發(fā)斷裂外，余均保護未予切斷，盡管小凹韌帶內(nèi)供應(yīng)股骨頭血運有限，但仍為骨折塊愈合提供幫助。本研究預(yù)后一般的兩例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)髖臼后緣異位骨化，考慮與創(chuàng)傷時后脫位股骨頭撞擊髖臼所致，這與國外學(xué)者研究結(jié)果一致［6］，該手術(shù)入路可以明顯降低異位骨化發(fā)生率。另有1例患者髖關(guān)節(jié)活動受限，該患依從性較差，考慮為髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連較重，骨折愈合時間正常。

3.2 內(nèi)固定物選擇

目前治療股骨頭骨折的內(nèi)固定物包括可吸收螺釘及金屬螺釘兩大類?？晌章葆斁邆淞己玫慕M織相容性，無需二次手術(shù)，不妨礙術(shù)后CT及MRI檢查等優(yōu)點。缺點是對抗剪切能力較差，容易出現(xiàn)斷釘。除此之外，可吸收螺釘隨時間延長逐漸出現(xiàn)強度減弱，而股骨頭愈合所需時間較長，螺釘作用時間短于骨折愈合時間等弊端。傳統(tǒng)的金屬螺釘具備較強的拉力作用，可以有效加壓骨折斷端，強度滿足骨折愈合需要，但因為股骨頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)時需要將釘尾埋入股骨頭，一方面由于骨折塊較小增加了手術(shù)難度，另一方面為了埋入而加大了股骨頭損傷。

無頭加壓螺釘為近幾年研發(fā)產(chǎn)品，具備型號多樣，加壓效果好，可完全置入骨內(nèi)，無需埋頭等優(yōu)點，適用于各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本研究采用無頭加壓螺釘固定骨折，可以有效避免可吸收螺釘強度差、抗扭轉(zhuǎn)力弱、固定時效小于骨折愈合時間等缺點。采用絕對加壓固定，降低了骨折不愈合率，并且可以早期活動及負重，減少臥床時間。由于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折均為較小骨片，采用傳統(tǒng)金屬螺釘直徑過大，骨折固定不確實，加之需要埋頭，因此很容易加重損傷，使本來較小骨片再次破裂，增加手術(shù)難度。無頭加壓螺釘直徑、長度選擇空間寬松，釘主體通過骨折塊后即產(chǎn)生加壓作用，增加骨折斷端接觸面積，促進骨折愈合，同時固定牢固，骨折復(fù)位佳，減少骨折斷面滲血，降低術(shù)后異位骨化可能性。與此同時無需埋頭，術(shù)后螺釘整體完全置于股骨頭內(nèi)，因獨特設(shè)計使之不易松動或拔出，因此無需取出。本組研究患者所有患者股骨頭及截骨面均獲得骨性愈合，且術(shù)后無不良反應(yīng)，說明采用無頭加壓螺釘治療有效。

3.3 展望

本研究采用無頭加壓螺釘作為內(nèi)固定手段，經(jīng)大粗隆截骨手術(shù)路徑顯露股骨頭，治療PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折，術(shù)中盡可能保留小凹韌帶，強調(diào)股骨頭解剖復(fù)位，堅強固定，術(shù)后早期活動，無論在患者髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)防股骨頭壞死均獲得滿意療效。本研究樣本量較小，隨訪時間平均19.5個月，更遠期療效仍待進一步研究。

參考文獻：

［1］Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip；a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years［J］.J Bone Joint Surg（Am），1951，33-A（3）：746-778.

［2］Uzel AP，Laflamme GY，Rouvillain JL.Irreducible PipkinⅡfemoral head fractures：is transgluteal approach the best strategy?［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（6）：695-701.

［3］Stannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，（377）：44-56.

［4］Giannoudis PV，Kontakis G，Christoforakis Z，et al.Management，complications and clinical results of femoral head fractures［J］.Injury，2009，40（12）：1245-1251.

［5］Guo JJ，Tang N，Yang HL，et al.Impact of surgical approach on postoperative heterotopic ossification and avascular necrosis in femoral head fractures：a systematic review［J］.Int Orthop，2010，34（3）：319-322.

［6］Hadjicostas PT，Thielemann FW.The use of trochanteric slide osteotomy in the treatment of displaced acetabular fractures［J］.Injury，2008，39（8）：907-913.

（編輯 裘孝琦）

R683.42

A

0258-4646（2014）11-1049-03

張勇（1978-），男，主治醫(yī)師，博士. E-mail：zyhuozy@sina.com

2014-09-22

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