陳伊文　綜述　俞雨生　審校

急性腎損傷(AKI)是一組臨床綜合征，是影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病狀態(tài)之一，特征為腎功能的急性減退，包括急性腎衰竭，可由多種不同病因引起，包括急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球和血管性腎臟疾病、腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎后性梗阻性腎病等。盡管血液凈化技術(shù)和危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展巨大，但重癥監(jiān)護(hù)病房中合并AKI患者的死亡率仍高達(dá)65%[1]。

何種透析方式為治療AKI最佳的腎臟替代治療(RRT)的方法，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。目前，國(guó)內(nèi)外治療AKI時(shí)更多的是使用血液透析(HD)，發(fā)達(dá)國(guó)家中，隨著各種體外血液凈化(EBP)技術(shù)在AKI救治中的廣泛應(yīng)用，腹膜透析(PD)已逐漸成為了非主流的AKI患者RRT方式，尤其在國(guó)內(nèi)，PD很少用于AKI。然而，事實(shí)上PD具有簡(jiǎn)單、易行、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需抗凝、保護(hù)殘余腎功能等特點(diǎn)，也非常適合AKI(尤其是兒童)及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

Gabriel等[2,3]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，AKI采用PD治療的患者，其存活率和腎臟的恢復(fù)與HD無(wú)差別。近來(lái)PD技術(shù)不斷發(fā)展，尤其是自動(dòng)化腹膜透析機(jī)(APD)的引入，增加PD作為AKI患者RRT的選擇方式的可能性。

本文討論P(yáng)D技術(shù)相關(guān)問題，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)回顧近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)PD在AKI中的臨床應(yīng)用。

PD在AKI治療中優(yōu)勢(shì)

PD利用自身腹膜作為透析膜，其治療過(guò)程持續(xù)不間斷，全身血流動(dòng)力學(xué)變化極小，有利于殘余腎功能恢復(fù)。PD能夠清除氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，保持機(jī)體內(nèi)容量狀態(tài)、酸堿及電解質(zhì)平衡，有利于受損器官組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。隨著APD應(yīng)用于臨床，其對(duì)AKI的治療優(yōu)勢(shì)更加突出，它不僅更方便自由地選擇或調(diào)整劑量，還有更多的透析模式供其選用，從而實(shí)現(xiàn)體化治療方案，大幅度提高PD治療AKI的效果,同時(shí)縮短了與其他RRT治療AKI效果的差距。從我國(guó)AKI的發(fā)病絕大多數(shù)系腎實(shí)質(zhì)性疾病所致，占所有AKI的82.2%。在發(fā)達(dá)國(guó)家EBP尤其是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)技術(shù)在AKI救治中應(yīng)用廣泛，其主要優(yōu)點(diǎn)為高透析效能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，故在搶救重癥AKI時(shí)發(fā)揮極為重要的作用,但其費(fèi)用昂貴，按200元/h計(jì)算，每周總治療費(fèi)用高達(dá)萬(wàn)元，這對(duì)患者家庭及社會(huì)均產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而PD劑量以4袋/d(8 000 ml)計(jì)算，總費(fèi)用約1000元/周，約為CVVH總費(fèi)用十分之一，更符合發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情。

PD治療AKI的時(shí)機(jī)

嚴(yán)重的AKI面臨兩個(gè)基本問題：是否要進(jìn)行RRT及何時(shí)開始RRT。Kellum等[4]研究表明，開始RRT的時(shí)機(jī)被列為AKI首要研究方向之一。然而在目前較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照(RCT)研究中，尚未涉及這一領(lǐng)域。

目前，僅有一項(xiàng)RCT研究評(píng)價(jià)了開始RRT的時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響。Bouman等[5]將106例重癥AKI患者隨機(jī)分為提早RRT組和延遲RRT組，提早治療組在少尿(<30 ml/h持續(xù)6h，即使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整至穩(wěn)定或使用利尿劑均無(wú)反應(yīng))12h內(nèi)或肌酐清除率<20 ml/min開始RRT，延遲治療組參考經(jīng)典的透析標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示兩組在ICU或住院死亡率、存活患者的腎臟恢復(fù)情況無(wú)明顯差異，但由于樣本量少，尚無(wú)法得出確切的結(jié)論。

周巖等[6]關(guān)于PD在重癥狼瘡性腎炎(LN)伴AKI中的小樣本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，所有患者心力衰竭、水腫等臨床癥狀得到明顯改善，5/8例患者腎功能恢復(fù)而擺脫透析。我們?cè)^察到短期PD(5.0±2.9月)可作為局灶節(jié)段性腎小球硬化伴AKI的有效輔助治療手段，尤其適用于臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量腹水的AKI患者，療效顯著(總有效率達(dá)73.7%)[7]。總之，目前AKI患者RRT的適宜時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)階段的臨床實(shí)踐中，決定何時(shí)開始透析治療通常基于臨床表現(xiàn)，如合并容量負(fù)荷過(guò)重(少尿或無(wú)尿、水腫、心力衰竭、肺水腫等)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常(氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒等)及尿毒癥時(shí)，應(yīng)立即行RRT。若無(wú)上述臨床表現(xiàn)則傾向于盡量延遲透析。

PD治療AKI的劑量

使用PD軟管及連續(xù)流動(dòng)腹膜透析(CFPD)、潮式腹膜透析(TPD)及大劑量腹膜透析(HVPD)透析模式被證實(shí)可獲得較理想的溶質(zhì)清除率，但不同透析模式之間對(duì)比的研究極少。早期有關(guān)PD在AKI的報(bào)道主要是非對(duì)照的觀察，少數(shù)隨機(jī)研究比較了PD和其他RRT在AKI中的作用。Phu等[8]將70例伴膿毒血癥的AKI患者隨機(jī)分成PD組和CVVH組發(fā)現(xiàn)，CVVH組存活率更高，但是該研究中PD治療模式較陳舊，仍然使用硬管，選用開放引流的手工換液和醋酸鹽緩沖的透析液。另有研究比較了每日間歇性血液透析(IHD)和HVPD結(jié)果顯示，兩者在生存和腎臟功能的恢復(fù)上無(wú)差異，PD組RRT持續(xù)時(shí)間顯著縮短[2]。

關(guān)于急診PD的劑量及溶質(zhì)清除率目前仍存在爭(zhēng)議。由于血液濾過(guò)采用的劑量指標(biāo)(如液體置換量等)無(wú)法輕易的應(yīng)用于PD。因此，臨床上常采用標(biāo)準(zhǔn)尿素清除指數(shù)(Kt/V)進(jìn)行不同透析方式的對(duì)比。采用尿素動(dòng)力學(xué)模型評(píng)價(jià)透析劑量合理性存在一定缺陷[9]。AKI患者往往處于代謝不穩(wěn)定的狀態(tài)，此時(shí)尿素的產(chǎn)生存在變異。此外尿素在患者體內(nèi)的分布容積也大于體內(nèi)總水體積，測(cè)定Kt/V的方法不同得到的結(jié)果也大相徑庭。盡管如此，由于缺乏更佳的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尿素動(dòng)力學(xué)模型仍在評(píng)價(jià)AKI患者透析充分性中廣泛應(yīng)用。

Schiffl等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量透析(Kt/V 1.85)死亡率高于高劑量透析組(Kt/V 3.59)(46%vs28%，P=0.01)，腎功能恢復(fù)較慢(16±6dvs9±2d，P=0.001)。而退伍軍人事務(wù)部/國(guó)立衛(wèi)生研究所急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)網(wǎng)(ARFTN)研究卻發(fā)現(xiàn)，高劑量(Kt/V 3.88)和低劑量透析(Kt/V 2.1)組AKI 患者的死亡率相似(53.6%vs51.5%)，腎功能恢復(fù)的情況相似(15.4%vs18.4%)[11]。對(duì)美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)大型數(shù)據(jù)庫(kù)的2 311例患者的分析也顯示，IHD的時(shí)機(jī)治療劑量和死亡率之間的強(qiáng)相關(guān)性，Kt/V每增加0.1，死亡率相應(yīng)下降7%，然而當(dāng)Kt/V>1.3時(shí)，死亡率不再進(jìn)一步下降[12]。俞雨生等[14]曾在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上推算出個(gè)體化透析劑量的計(jì)算公式，即：透析劑量(L/d)=(4.28-0.12×rGFR)×BSA。

對(duì)于AKI的一些特殊人群，如高分解代謝狀態(tài)，更高劑量的PD可能使其獲益，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

PD模式

隨著APD機(jī)進(jìn)入臨床，有多種透析模式可供選擇。不同的透析模式其指征完全不同。值得指出的是AKI病因復(fù)雜，患者間病情差異很大。因此，選擇透析模式時(shí)應(yīng)對(duì)個(gè)體化，不能按照PD治療慢性腎衰竭患者的模式。以下介紹幾種治療AKI常用的PD模式(圖1)[15]。

急性間歇性腹膜透析(AIPD)短期內(nèi)強(qiáng)化治療的透析模式。每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，頻繁地交換透析液,使透析液流量達(dá)到2～6 L/h，每個(gè)治療周期可達(dá)16～20h，每周可實(shí)施2～3次。其優(yōu)點(diǎn)是糾正代謝紊亂起效快，尤其是治療酸中毒及高鉀血癥；不足的是治療呈間歇性，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物清除不充分。

持續(xù)性平均化腹膜透析(CEPD) 類似于持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)模式。每次灌入2L透析液，所不同之處是透析液在腹腔內(nèi)均勻停留6h左右。通過(guò)延長(zhǎng)透析液在腹腔的停留時(shí)間以達(dá)到增加中大分子物質(zhì)清除的目的。適用于分解代謝相對(duì)穩(wěn)定、腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)的AKI患者。

潮式腹膜透析(TPD)先在腹腔內(nèi)灌入2～3L透析液，以后每次交換1～1.5L。由于不斷有新鮮的透析液進(jìn)入腹腔，故透析液與血液間的溶質(zhì)濃度始終保持著一定的梯度差，對(duì)一些小分子物質(zhì)不僅清除量較大而且更迅速。此外，由于整個(gè)透析過(guò)程中透析液一直與腹膜接觸，故對(duì)中分子物質(zhì)的清除也具有一定意義。目前TPD模式是PD治療伴高分解代謝AKI最常見的手段之一。在一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究中，Chitalia等[16]發(fā)現(xiàn)CEPD及TPD的標(biāo)準(zhǔn)Kt/V分別是1.80±0.32及2.43±0.87。

HVPD 每次透析劑量與普通PD 類似，通過(guò)增加透析頻率來(lái)提高透析效能。通常在24h內(nèi)需交換18～35次，使總透析劑量達(dá)到36～70L左右。Gabriel等[17]報(bào)道，AKI患者采用HVPD治療，每日透析液劑量為36～44L，標(biāo)準(zhǔn)Kt/V達(dá)到了3.85±0.62，這與每日HD的溶質(zhì)清除相當(dāng)。此類透析模式常應(yīng)用于身材高大，合并有嚴(yán)重高分解代謝異常的AKI患者。

CFPD腹腔中置入兩根透析管，透析液由一端進(jìn)入，另一端流出。CFPD最大的特點(diǎn)在于透析液流量大，高達(dá)300 ml/min，這獲得了很高的腹膜尿素清除達(dá)到了60 ml/min。如果患者尿素分布容積42 L，進(jìn)行每12h(720 min)治療，其Kt/V即達(dá)1.0。如果每周進(jìn)行6次CFPD治療，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)Kt/V 可達(dá)3.6。Ronco等[18，19]研究亦發(fā)現(xiàn)如增加流量或是增加治療時(shí)間，將進(jìn)一步提高其溶質(zhì)清除效率。

圖1　治療AKI常用的PD模式[15]

PD在AKI特殊人群中的應(yīng)用

PD被認(rèn)為是治療兒童AKI最恰當(dāng)?shù)腞RT方式，由于嬰幼兒身材嬌小，血容量相對(duì)較低，PD可能是技術(shù)難度最小的選擇。對(duì)于難治性充血性心力衰竭患者，使用2.5%或4.25%的PD液加強(qiáng)超濾，減輕心臟前負(fù)荷達(dá)到治療目的。此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有出血傾向或有抗凝禁忌證的患者，PD也有具有很大優(yōu)勢(shì)。由于PD安全易于實(shí)施，無(wú)需特殊設(shè)備，可居家治療，費(fèi)用較低，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，PD常是治療AKI的首選方式。

小結(jié):目前AKI治療過(guò)程中合適的PD劑量仍未達(dá)成共識(shí)，目前的證據(jù)大多建議增加PD劑量以達(dá)到充分的溶質(zhì)清除。一些特殊的PD 技術(shù)，如HVPD、TPD及CFPD可達(dá)到較高的溶質(zhì)清除，透析效能不遜于HD。PD安全易于實(shí)施，設(shè)備簡(jiǎn)單，可居家操作，適用于發(fā)展中地區(qū)。

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