熊 潔，謝韶東，陳幸誼，官海華

（佛山市中醫(yī)院 骨傷科，廣東 佛山528000）

關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練是創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)的主要技術(shù)[1]，目前臨床常規(guī)康復(fù)治療是在熱療熏洗基礎(chǔ)上使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) （continuous passive motion,CPM）機(jī)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練幫助恢復(fù)，但耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用大，患者依從性低，而且反彈率高[2]。為了能在不增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，使患者主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，鞏固并提高訓(xùn)練后獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短康復(fù)時(shí)間，提高療效，筆者按照主動(dòng)訓(xùn)練的原則編排一組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)操，使被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有機(jī)協(xié)同，指導(dǎo)患者在完成基礎(chǔ)康復(fù)治療后自我進(jìn)行規(guī)范性的主動(dòng)功能訓(xùn)練。通過自2008年12月—2013年1月53例患者的觀察，臨床效果較好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組近膝關(guān)節(jié)骨折患者106例，年齡 23～60（39±2）歲，其中女性 43 例，男性 63 例；股骨下段骨折58例，脛骨上段骨折48例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單一下肢骨折術(shù)后存在不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限；（2）影像學(xué)檢查提示無(wú)骨性連接且非病理性骨折；（3）有良好的依從性，能接受系統(tǒng)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他身體疾病（如高血壓、心臟病、骨質(zhì)疏松等）；（2）已合并有骨化性肌炎或其他疾病者；（3）膝關(guān)節(jié)周圍合并嚴(yán)重皮膚疾??；（4）無(wú)法堅(jiān)持治療及主動(dòng)鍛煉者。本研究通過臨床倫理委員會(huì)審批，將106例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各53例。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折分型及膝關(guān)節(jié)僵硬分級(jí)[3]情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行目前臨床上常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，從入院開始就給予全套系統(tǒng)康復(fù)治療持續(xù)到出院。治療分上午和下午2個(gè)時(shí)段，每個(gè)時(shí)段先行20 min紅外線燈照射，接著使用CPM機(jī)設(shè)定20 min患肢膝關(guān)節(jié)屈伸，然后給予20 min關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，最后行20 min中藥熏洗。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操，每天上午、下午及晚上各1次，膝關(guān)節(jié)操由以下7個(gè)動(dòng)作組成：（1）撥筋推髕活動(dòng)?；颊叽采献唬p手拇指和食指環(huán)狀把持髕骨，均衡用力進(jìn)行上下及左右推移髕骨[4]；（2）仰臥團(tuán)身抱膝?；颊哐雠P，傷肢上舉,利用牽引布帶套在踝部，雙手拉住布帶兩頭，持續(xù)用力向心拉攏至極限（見圖 1）；（3）俯臥背式牽拉?；颊吒┡P，傷肢屈膝上舉，利用布帶套在踝部，雙手拉住布帶兩頭，持續(xù)用力向心拉攏至極限（見圖2）；（4）坐位膝關(guān)節(jié)拉伸?；颊邆?cè)坐于健肢一側(cè)床邊，健肢垂放床邊著地，傷肢平放床旁，雙手按住傷肢膝關(guān)節(jié)處下壓，或選擇性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）壓置于膝關(guān)節(jié)處；（5）床邊垂足負(fù)重。 患者扶住床欄垂足端坐，將膝關(guān)節(jié)平床邊，膝下置軟枕保護(hù)，選擇性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）固定在小腿下段，利用重力作用使關(guān)節(jié)屈曲，然后負(fù)重抬起，來(lái)回做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；（6）床旁弓箭下壓。患者健側(cè)手扶住床尾欄桿，側(cè)身站在床尾，傷肢跨前一步，傷側(cè)手按住傷肢膝關(guān)節(jié)屈膝下壓；（7）床尾垂直下蹲?；颊呙鎸?duì)床站立，雙手扶住床尾欄桿，腰部垂直屈膝下蹲。前4個(gè)動(dòng)作貫穿整個(gè)治療過程，每天操練2次，每個(gè)動(dòng)作要求做8 min左右。后3個(gè)動(dòng)作從傷肢允許負(fù)重開始，每天操練2次，每個(gè)動(dòng)作要求做10 min。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)體操時(shí)應(yīng)由家屬陪同，注意循序漸進(jìn)，逐步加量；與康復(fù)治療師進(jìn)行的關(guān)節(jié)松動(dòng)功能鍛煉間隔開；出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告，酌情處理。

圖1 仰臥團(tuán)身抱膝動(dòng)作示范圖

圖2 俯臥背式牽拉動(dòng)作示范圖

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于住院治療6周左右出院，8周回院復(fù)查。以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（range of motion，ROM）變化為評(píng)價(jià)指標(biāo)，兩組患者均由同1名護(hù)士分別于治療前以及治療后第2、第4、第6、第8周使用量角器測(cè)量其膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，治療前的基礎(chǔ)分為0分，在原基礎(chǔ)上膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度每增加 5°為 1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0處理，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),取α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利通過8周的膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能護(hù)理，無(wú)1例出現(xiàn)骨折移位或再發(fā)骨折，無(wú)內(nèi)固定物滑脫或斷裂。兩組患者不同時(shí)段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時(shí)段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較（±S，分）

表1 兩組患者不同時(shí)段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較（±S，分）

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分第2周 第4周 第6周 第8周對(duì)照組 53 3.44±1.72 5.26±1.66 7.28±2.12 8.74±2.16觀察組 53 4.28±1.75 6.18±1.84 9.59±2.31 11.88±2.31 t 2.492 2.703 5.364 7.228 P 0.014 0.008 0.000 0.000組別 n

3 討論

膝關(guān)節(jié)功能僵硬是骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷非常多見的后期并發(fā)癥，原因是多方面的，包括創(chuàng)傷、固定甚至醫(yī)源性等[5-6]；膝關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)僵硬多發(fā)和易發(fā)部位，因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織與骨骼緊密相連，骨關(guān)節(jié)需要的穩(wěn)定性高，出現(xiàn)病理狀態(tài)后容易出現(xiàn)骨骼肌化、關(guān)節(jié)軟骨退變、韌帶攣縮、肌肉疤痕形成以及皮膚與深層軟組織粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降出現(xiàn)僵硬乃至強(qiáng)直[7]?；謴?fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度是解決膝關(guān)節(jié)僵硬的基礎(chǔ)，在膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練中，暫時(shí)性增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度并不困難，維持獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度就比較棘手。膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操干預(yù)能較好的解決這個(gè)問題，自主活動(dòng)能夠持續(xù)促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，緩解疼痛，鞏固關(guān)節(jié)松動(dòng)的效果。同時(shí)充分拉伸膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的攣縮和組織的粘連,有效加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操對(duì)于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬具有很好的療效，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法能有效提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P＜0.05），且效果持久。同時(shí)，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患者自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操，關(guān)節(jié)韌帶充分拉伸，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)順利，有利于樹立患者康復(fù)治愈的信心，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，積極參與，尤其在出院后能持之以恒進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，不但能避免反彈，而且還能繼續(xù)提高關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度，縮短康復(fù)時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用，達(dá)到幫助自我實(shí)現(xiàn)的需要，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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