敖 平，董昌斌，卓 棟，姜書傳，黃后寶，韓 杰

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

近年來隨著腹腔鏡技術的蓬勃發(fā)展，經(jīng)腹膜后途徑利用腹腔鏡行腎癌根治術已在臨床廣泛開展。對于局限性腎癌，后腹腔鏡腎癌根治術已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術而成為臨床泌尿外科醫(yī)生的首選治療方法。我院泌尿外科自2009年9月～2013年9月經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術110例，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例患者男62例、女48例，年齡32～78歲。左側59例、右側51例。所有患者均行B超、CT(平掃+增強掃描)或磁共振檢查，腫瘤直徑26～75 mm。術前腫瘤臨床分期T1N0M089例、T2N0M021例。影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈或腔靜脈瘤栓，均無淋巴結及遠處轉移。靜脈腎盂造影(IVP)或ECT腎動態(tài)顯像+腎小球濾過率測定提示對側腎功能正常。

1.2 手術方法 氣管插管全麻后患者取健側臥位。利用橡膠手套及F14普通導尿管制作擴張球囊。于腋后線十二肋緣下取約20 mm切口切開皮膚及皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，食指進入分離腹膜后腔，向腹側推開腹膜。置入自制擴張球囊，注氣約600 ml擴張腹膜后腔。于食指引導下在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上方分別置直徑5 mm(或10 mm)、10 mm穿刺套管，在腋后線切口置直徑12 mm穿刺套管、縫合閉合套管通道。腋中線套管置入腹腔鏡，充盈CO2維持氣腹壓力約12 mm-Hg、建立腹膜后腔隙。

腹腔鏡進入觀察腰大肌、腹膜反折、腎脂肪囊、膈肌等解剖標志。腹膜外脂肪堆積者先清理脂肪。剪開腎周筋膜，仔細游離腎門處脂肪，辨認腎蒂血管，逐支分離、顯露腎動靜脈。用Hem-o-lok夾夾閉腎動脈，近側2枚、遠側1枚，其間剪斷動脈。同法處理腎靜脈并離斷。在腰大肌前分離輸尿管，顯露輸尿管中上段，于輸尿管中段用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管后離斷。于腎周筋膜內仔細游離腎脂肪囊腹側、背側、上極、下極，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。術野徹底止血，檢查無活動性出血后置入標本袋，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管放入標本袋，以腹側穿刺套管為起點向下作適當長度的直切口完整取出標本。拔除穿刺套管，留置腎窩引流管，逐一縫合、關閉切口，無菌敷料妥善包扎。

2 結果

110例手術患者中102例經(jīng)后腹腔鏡獲得成功，8例中轉開放手術。手術時間60～220 min，術中出血量約為20～180 ml。8例中轉開放腎癌根治術，早期病例占6例，其中3例腔鏡術中發(fā)現(xiàn)病灶與周圍臟器及大血管粘連無法分離，1例腔鏡術中損傷胸膜，4例腔鏡術中損傷血管、腎蒂血管難以暴露。所有患者術后恢復順利，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術后下床活動時間2～3 d，腎窩引流管拔除時間3～6 d，腸功能恢復時間1～4 d，住院時間6～13 d。術后病理報告示透明細胞癌104例，混合性腎細胞癌1例，嗜酸性細胞瘤3例，乳頭狀細胞癌1例、滑膜肉瘤1例。術后隨訪3～24個月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。

3 討論

對于臨床分期為T1N0M0、T2N0M0的局限性腎癌，外科手術是首選治療方法。根治性腎切除術則是得到公認的可能治愈腎癌的方法［1－2］。傳統(tǒng)的開放性腎癌根治術需要較長的切口離斷腰部肌肉，具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢、切口不美觀等弊端。腹腔鏡手術則避免了上述缺點，自1993年Kerbl等［3］成功開展首例腹腔鏡腎癌根治術以來，該術式已在臨床中得到廣泛應用。有研究表明［4］，對于腫瘤局限于腎包膜內、無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，腹腔鏡手術的療效與開放性手術相當。腹腔鏡腎癌根治術可以采用經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，兩者各有優(yōu)缺點［5］。經(jīng)腹膜后途徑的后腹腔鏡腎癌根治術因可減少對胃腸功能和腹腔臟器的干擾及損傷而被我國廣大泌尿外科醫(yī)師采用。尤其對于既往有腹部手術史的患者，經(jīng)腹膜后途徑更能避開粘連的腹腔臟器，更好地暴露和控制腎蒂血管［6］?；仡櫺苑治鑫铱崎_展的這110例后腹腔鏡腎癌根治術，我們有如下技巧和體會。

3.1 后腹腔徑路的建立及球囊擴張 我們采用腋后線肋緣下開放切口進入鈍性分離，向腹側推開腹膜，擴大間隙，置入自制充氣球囊，球囊向腹側偏下位置放置，此位置間隙相對較大。一般充氣600 ml左右，若阻力大，可能氣囊管打折或制作氣囊時結扎過緊。注意防止球囊破裂碎片留置后腹腔，可用雙層手套制作球囊。建立器械操作通道時，由于Trocar位置不當可導致器械“打架”、相互干擾。一般可采用三點位置:腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下、腋后線肋緣下，形成等腰三角形。腋前線Trocar放置注意勿損傷腹膜，必要時可在腹腔鏡監(jiān)視下操作。第一Trocar置入后切口應緊密縫合，避免漏氣及皮下氣腫形成。老年人應避免二氧化碳氣腹壓力過高，一般可設為12 mmHg左右。

3.2 視野的顯露 術中注意利用人體自然解剖結構進行牽拉、對抗，充分暴露視野。腹膜外脂肪堆積者應先充分清理，可切除部分脂肪組織或游離后將其下垂于髂窩，以幫助顯露及擴大視野范圍，正所謂“磨刀不誤砍柴工”。鏡下要認清相關解剖標志，如腰大肌、膈肌、前腹膜反折、后腹膜反折、腎周筋膜等。術中還可充分運用小紗布來進行組織的推拉幫助顯露視野。

3.3 腎蒂的尋找 術中首先要注意充分利用腰大肌、腎輪廓、腹主動脈的搏動、下腔靜脈及輸尿管等解剖標志幫助確定腎蒂。腰大肌為最主要的標志，腎蒂血管與之垂直，以此來尋找腎門。其次要熟悉鏡下腎血管的解剖關系，尋找腎血管的特征性搏動，熟悉腎動靜脈的關系。術中注意血管變異，有文獻報道，2%的左腎靜脈位于腹主動脈后方［7］，極少數(shù)情況下右腎動脈位于下腔靜脈前方［8］。要注意肥胖患者的腎動脈搏動常不明顯。左側應充分顯露腹主動脈，右側應充分顯露下腔靜脈?？拷鲃用}處腎動脈分支少，腎靜脈位于腎動脈的前方。離斷腎血管時要注意其分支，于主干處離斷。腎血管遠端、近端Hem-o-lok夾間要預留離斷空間，務必使腎血管結扎可靠。一般來說，腎動脈完全結扎后腎靜脈應塌癟，否則說明可能還有動脈分支。因靜脈血管壁薄，分離靜脈時動作要輕柔，注意腎靜脈的分支，尤其是左腎。

3.4 腎臟的游離順序 我們認為，腎蒂離斷后通過鈍性、銳性依如下順序游離腎臟可取得滿意效果。首先分離腎腹側，分離Gerota筋膜與腹膜間間隙，此分離在背側完全游離前因有一定的張力而較為容易。否則因壓力因素導致腎臟偏向腹側、造成腹側顯露及分離困難。分離過程中注意保護腹膜，即使腹膜破裂也不要盲目修補，必要時轉經(jīng)腹腔途徑繼續(xù)手術。然后分離背側，從腰大肌向上游離至膈肌。再分離腎上極的大部分，注意要預留部分組織與腎上極牽拉腎臟，避免完全游離，否則屆時腎臟因重力作用下墜將導致腎下極分離不便。再分離腎下極及輸尿管。最后離斷腎上極殘留組織，完成腎癌根治標本的切除。

3.5 標本的取出 一般置入自制標本袋將患腎標本裝入，稍延長腹側Trocar取直切口，完整取出標本，我們認為此直切口不需切斷肌肉、可最大限度地減小對腰部肌肉的損傷。此過程中應注意保護穿刺點以免腫瘤種植。若患者具有一般情況欠佳、心肺功能差、高齡等不宜手術時間過長的因素，為縮短手術時間，可在游離腎臟時適當遺留腎下極及輸尿管，然后開放切口取標本時于直視下游離、集束結扎腎下極剩余組織、離斷輸尿管。

3.6 并發(fā)癥的預防 腹膜破裂在球囊擴張和分離過程中都可發(fā)生，我們認為，通過術者仔細的手指分離、避免球囊過度擴張、辨清后腹膜解剖標志等措施可有效預防或減少其發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜破裂，應根據(jù)腹膜損傷情況并結合自身技術條件，運用夾閉、縫合、腹腔穿刺減壓、改經(jīng)腹腔徑路等方法來處理。腔鏡下處理困難時應果斷轉開放手術。對于皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫，我們主張首先要保持二氧化碳氣腹壓力維持在12 mmHg左右。其次，第一Trocar切口縫合要緊密，使后腹膜腔與皮膚間不漏氣。再者，要注意勿損傷12肋下胸膜反折。胸膜破裂時要注意適當氣腹減壓，并立即告訴麻醉師予以配合，手術結束后放置胸腔閉式引流管，勿術中盲目修補胸膜。對于腎蒂出血的預防，我們注意到細心地分離腎蒂血管是關鍵，應整個圓周地控制腎血管、避免只鉗夾部分血管壁。腎動脈的結扎應盡量不影響腎靜脈的分離，分離左側腎靜脈時由于其屬支多，尤其要當心。靜脈破裂修補時由于后腹膜壓超過靜脈壓，可能發(fā)生二氧化碳氣栓，須用無損傷鉗壓扁靜脈后再縫合，縫合困難時應果斷轉開放手術。本組手術中少數(shù)患者即因胸膜損傷、腎蒂血管損傷、腔鏡下難以顯露分離等情況而中轉開放手術。術中要特別注意有時右腎靜脈與下腔靜脈不易區(qū)分，左腎動脈與腸系膜動脈易混淆。術中還要注意防止結腸、十二指腸、胰腺、小腸、肝臟、脾臟等周圍臟器的損傷。我們體會到，腔鏡術中注意辨清方向、認清相關解剖標志、細心的操作尤其重要。分離腹膜間隙時應避免使用電凝，可減少損傷腸管風險。

通過臨床實踐，我們認為后腹腔鏡腎癌根治術完全可以達到開放手術的目的，而且具有損傷小、切口小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、安全有效等優(yōu)點，明顯較傳統(tǒng)開放手術具有優(yōu)勢。早期開展時，該術式手術時間稍長，但隨著術者手術經(jīng)驗的積累，手術技巧和水平不斷提高，腔鏡操作器械不斷改進，腔鏡手術時間可接近甚至優(yōu)于開放手術。作為一種微創(chuàng)術式，現(xiàn)階段后腹腔鏡腎癌根治術可以作為局限性腎癌外科手術的首選治療方法。

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