趙 蕊

（廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院B超室，510000）

彩色多普勒超聲評價不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的臨床應(yīng)用價值分析

趙 蕊

（廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院B超室，510000）

目的 探討陰式彩色多普勒超聲在評估不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的價值。方法 應(yīng)用彩色多普勒超聲對258例不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜容受性進項檢測分析，比較在不同子宮內(nèi)膜類型及內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流不同灌注情況的受孕率。結(jié)果 258例不孕癥患者中，共217例完成研究。A型、B型及C型三種子宮內(nèi)膜臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A型、B型及C型三種子宮內(nèi)膜受孕率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.114，P=0.000；χ2=54.505，P=0.000）；B型與C型比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.034，P=0.082）。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型受孕率分別為20.0%、35.4%及14.6%，三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.103，P=0.011）；兩兩比較，Ⅱ型與Ⅰ型及Ⅲ型分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.695，P=0.030；χ2=6.833，P=0.009)；Ⅰ型與Ⅲ型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.571，P =0.450)。結(jié)論 陰式彩色多普勒超聲通過分析子宮內(nèi)膜類型及內(nèi)膜和內(nèi)膜下血液灌注情況，可較好的評估子宮內(nèi)膜容受性。

陰式彩色多普勒超聲；不孕癥；子宮內(nèi)膜容受性

隨著生活、自然環(huán)境及身心壓力的影響，近年來不孕癥發(fā)病率逐漸上升，我國不孕癥在育齡女性中的發(fā)病率約15%左右[1]。大量臨床實踐表明胚泡著床障礙是導(dǎo)致妊娠率低的主要原因之一，而胚泡成功著床主要依賴高質(zhì)量的胚胎和良好的子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER），而子宮內(nèi)膜容受性的異常是其發(fā)病機制中的一個關(guān)鍵因素[2]。了解和評估子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)，對不孕癥的治療具有重要的指導(dǎo)意義。目前獲取子宮內(nèi)膜信息的標(biāo)準(zhǔn)方法是組織學(xué)活檢評估法，但因其有創(chuàng)性而不易為患者接受，尋找一種無創(chuàng)的評價方法是廣大生殖工作者一直努力的重心。彩色多普勒血流顯像（CDFI）是形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)有機結(jié)合的超聲技術(shù)。為探討彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜容受性評估的價值，對258例不孕癥婦女采用陰式超聲評估子宮內(nèi)膜容受性?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院就診的不孕癥婦女，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡23～42歲，平均（33.1±5.4）歲；②不孕時間2～13年；③所有患者均有正常女性生殖系統(tǒng)和周期性月經(jīng)史，月經(jīng)周期為25～34 d；④經(jīng)超聲檢查證實患者子宮、卵巢無器質(zhì)性病變，經(jīng)子宮輸卵管造影證實雙側(cè)或至少一側(cè)輸卵管通暢；⑤其配偶經(jīng)檢查均可除外不育因素；⑤該臨床研究通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者（或家屬）知情同意，并簽署同意書。排除以下情況：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水、輸卵管造影雙側(cè)不通、高泌乳素血癥、高血壓、糖尿病及血管功能相關(guān)性疾病等。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者共258例，按數(shù)字隨機法均分為克羅米芬(CC)組、絕經(jīng)后促性腺激素（HMG）＋CC組、HMG組各86例。三組年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用GE730 西門子X300彩色超聲多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～8 MHz，脈沖重復(fù)頻率4～6 cm/s，扇掃角度120°，血流方向與聲束夾角＜30°。超聲儀外接數(shù)字超聲工作站，可對資料進行脫機分析。

1.2.2 促排方法 ①CC組：月經(jīng)第5天開始服用CC 50～100 mg/d。②CC＋HMG組：月經(jīng)第5天開始用CC 50 mg/d，5天后B超檢查無優(yōu)勢卵泡，加用HMG 75～150 u/d。③HMG組：月經(jīng)第5天開始用HMG 75～150 u/d。3種促排方案均連續(xù)應(yīng)用5 d后，經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜，如內(nèi)膜厚≤0.5 cm，予以戊酸雌二醇1～2 mg/d，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時，結(jié)合尿黃體生成素和血雌二醇水平予以人促絨毛性腺激素5 000～10 000 U誘導(dǎo)排卵，并于24～36 h后指導(dǎo)同房。

1.2.3 檢查方法 所有患者月經(jīng)第10天起每1～3天接受1次B超檢查，監(jiān)測雙卵巢卵泡情況，當(dāng)卵泡為12～18 mm時，按常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查。先用二維超聲顯示子宮矢狀切面圖像，仔細觀察子宮內(nèi)膜、厚度、形態(tài)等。然后啟用能量多普勒血流顯像，調(diào)節(jié)儀器到最敏感狀態(tài)，顯示內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布狀況，根據(jù)血流信號分析血流分型情況。子宮內(nèi)膜按Gonen等陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類法[3]。A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)。B型：均一的中等強度回聲型，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清。C型：均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。血流分型采用APPlehaum分型法[4]。Ⅰ型：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未達到內(nèi)膜高回聲外邊緣。Ⅱ型：血管穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進入內(nèi)膜低回聲區(qū)。Ⅲ型：血管進入內(nèi)膜低回聲區(qū)。選擇血流信號最豐富的圖像電腦儲存。所有患者均使用相同設(shè)置，均由2名工作＞7年的、主治醫(yī)師以上超聲影像專科醫(yī)師共同操作、診斷。

1.4 妊娠判定 所有患者均在房事后2周檢查尿妊娠實驗或抽血檢查，確定生化妊娠后2～3周行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動確定為臨床妊娠，以臨床妊娠定義受孕率。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況及臨床受孕情況比較 258例不孕癥患者，CC組3例未完成促排卵方案，5例未完成超聲各指標(biāo)檢查，3例轉(zhuǎn)人工受精，7例失訪，受孕情況不詳；CC+HMG組5例未完成促排卵方案，4例轉(zhuǎn)人工受精，3例失訪，受孕情況不詳；HMG組4例未完成促排卵方案，5例未完成超聲各指標(biāo)檢查，2例失訪，受孕情況不詳。各組脫落情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不影響各組之間的可比較性(χ2=14.896，P=0.061)。以上資料不全者均剔除，共217例資料完整，完成研究要求。三組受孕情況：CC組臨床受孕16例，臨床受孕率為23.5%（16/68）；CC＋HMG組21例，臨床受孕率為28.4%（21/74）；HMG組19例，臨床受孕率為25.3%（19/75），三組臨床受孕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.449，P=0.799)。

2.2 不同子宮內(nèi)膜類型和子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型受孕率比較 A、B及C型子宮內(nèi)膜類型臨床妊娠率分別為63.9%（39/61）、15.7%（11/70）及7.0%（6/86），三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=65.946，P=0.000)；兩兩比較（采用修正檢驗水準(zhǔn)α=α/N=0.017），A型與B型及C型子宮內(nèi)膜受孕率分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.114，P=0.000；χ2=54.505，P=0.000)；B型與C型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.034，P=0.082)。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型受孕率分別為20.0%（14/70）、35.4%（35/99）及14.6%（7/48），三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.103，P=0.011）。兩兩之間比較，Ⅱ型與Ⅰ型及Ⅲ型分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.695， P=0.030；χ2=6.833，P=0.009），Ⅰ型與Ⅲ型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.571，P=0.450）。見表1。

3 討論

隨著物質(zhì)生活水平的提高，不孕癥的發(fā)病率逐年升高，自1978年首次開展體外受精-胚胎移植技術(shù)以來，人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展給不孕癥家庭帶來了福音，然而30年來輔助生殖技術(shù)的妊娠率卻仍僅有12% ～35%[5]。研究表明，胚胎質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的主要因素，子宮內(nèi)膜容受性是保證孕卵著床的重要環(huán)節(jié)[6]。探討子宮內(nèi)膜容受性就要了解子宮內(nèi)膜信息，目前主要手段是子宮內(nèi)膜活檢，然而由于其有創(chuàng)性等原因，限制了其在臨床廣泛應(yīng)用，尋找和探討無創(chuàng)的檢測手段成為廣大生殖工程研究者的艱巨任務(wù)。

超聲檢查作為臨床普及的非創(chuàng)傷性檢查方法，其在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用也取得了一定經(jīng)驗積累，然而關(guān)于超聲對于評價子宮內(nèi)膜容受性，仍缺乏可靠指標(biāo)。眾所周知，子宮內(nèi)膜血供對于成功著床非常重要，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流直接反映胚胎著床部位微環(huán)境的血流灌注情況，有研究證明內(nèi)膜血流灌注是有價值的預(yù)測指標(biāo)[7]。既往常檢測子宮動脈指數(shù)、搏動指數(shù)及子宮動脈的阻力指數(shù)等，但是子宮動脈指數(shù)反映的是整個子宮的血流灌注情況，對種植的胚胎來說，內(nèi)膜的質(zhì)量和內(nèi)膜下血流的灌注、血管化更加重要，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流的增多有利于著床和妊娠[8]。因此，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流較子宮動脈指數(shù)等指標(biāo)可能對子宮容受的反映更為確切。正是基于以上理論基礎(chǔ)，我們對258例不孕癥婦女采用陰式超聲對子宮內(nèi)膜容受性進行分析。結(jié)果顯示，A型子宮內(nèi)膜受孕率高于B及C型，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型Ⅱ的受孕率明顯高與Ⅰ型與Ⅲ型，與既往文獻相符[9-10]。

總之，我們認(rèn)為在基層醫(yī)院，開展經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評估子宮內(nèi)膜容受性，仔細觀察子宮內(nèi)膜的厚度、類型及內(nèi)膜運動等，結(jié)合能量多普勒血流顯像技術(shù)顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌流情況，并進行綜合分析，有助于判斷子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，對成功受孕有較大的預(yù)測價值，且經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是一種簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性及易于基層醫(yī)務(wù)人員所掌握等優(yōu)點，是值得推廣的有效的評估子宮內(nèi)膜容受性的方法。當(dāng)然，子宮內(nèi)膜容受性受眾多因素影響，需在以后的工作中探討研究。

表1 不同子宮內(nèi)膜類型及內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流類型受孕率比較

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