王玉林 巴 穎

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）

超聲造影鑒別良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義

王玉林1巴 穎2

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）

目的 觀察不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影特點，明確該診斷技術(shù)在鑒別良惡性結(jié)節(jié)中的臨床意義。方法 選取本院經(jīng)病理診斷確診的71例甲狀腺乳頭狀癌患者、47例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，分別在術(shù)前使用超聲造影技術(shù)對目標結(jié)節(jié)進行觀察，記錄增強隨時間變化特點及增強強度達峰時結(jié)節(jié)特征，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 甲狀腺乳頭狀癌開始出現(xiàn)灌注的時間、達峰時間均晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部主要表現(xiàn)為不均勻的強化，邊緣主要表現(xiàn)為不規(guī)則強化，并且甲狀腺乳頭狀癌的強化程度低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，上述差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在超聲造影下具有多種差異，臨床醫(yī)師應重視超聲造影對于診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的作用。

結(jié)節(jié)；乳頭狀癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；超聲造影；鑒別診斷

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)正逐漸成為一種臨床常見病，約有1%的男性在觸診時能觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，而女性的這一數(shù)據(jù)更是高達6%。在諸多甲狀腺結(jié)節(jié)疾病中，甲狀腺惡性腫瘤是引起最多關(guān)注的一種，其發(fā)病率在過去的30年間上升了3倍。其中，最常見的甲狀腺乳頭狀癌擁有較好的預后。得益于超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生已能夠在很大程度上于術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度，從而確定是否手術(shù)、手術(shù)范圍、淋巴清掃范圍等重要命題。但是臨床工作中，有少部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)、血流信號特征與良性結(jié)節(jié)非常之相似，給臨床鑒別診斷造成了巨大的困難，不利于對患者的治療工作。超聲造影是一種利用造影劑使后散射回聲增強，以明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。目前，此技術(shù)已經(jīng)在肝臟等腹腔臟器相關(guān)的腫瘤診斷中得到應用，但在甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病的診斷中，此技術(shù)尚在探索階段[1]。本研究旨在探討超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病良惡性鑒別中的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年6月，我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者118例。其中，甲狀腺乳頭狀癌71例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例。全部患者均經(jīng)病理學證實病變性質(zhì)，病理診斷按照世界衛(wèi)生組織（2003）標準；術(shù)前利用常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影定位可疑結(jié)節(jié)，并分析其影像學特點。

1.2 試劑、儀器與方法

1.2.1 試劑 SonoVue（SF6，Bracco公司）25 mg、生理鹽水。取25mg SonoVue與5 mL生理鹽水充分混合，振蕩均勻至形成白色的富含氣泡的懸濁液，用10 mL注射器抽取1.5 mL備用。

1.2.2 儀器 iU22超聲診斷儀（PHILIPS公司），探頭L12-5、探頭L9-3。首先，采用探頭L12-5（頻率設定：5～12 MHz）行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲，觀察臨床考慮需醫(yī)療干預的結(jié)節(jié)。其后，采用L9-3探頭（頻率設定：7.5 MHz），定位于常規(guī)超聲所定位的結(jié)節(jié)，通過套管針注入1.5 mL顯影劑，用5.0 mL生理鹽水沖管。在注入顯影劑的同時開始計時，并連續(xù)實時動態(tài)觀察靜脈注入造影劑后對應結(jié)節(jié)的影像變化3 min，記錄病灶灌注隨時間改變情況、達峰時結(jié)節(jié)灌注均勻性（包括結(jié)節(jié)內(nèi)部和邊緣）。保存錄像備分析。

1.2.3 方法 術(shù)后與術(shù)者、病理科閱片者溝通，明確切除結(jié)節(jié)為超聲所觀察到的結(jié)節(jié)。圖像分析采用TomTec公司的超聲圖像處理分析軟件，分析其強度-時間曲線。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影時間—強度時間曲線分析 甲狀腺乳頭狀癌開始出現(xiàn)灌注的時間晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的時間，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；甲狀腺乳頭狀癌的強化上升曲線更為平淡，達峰時間慢于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組的消退時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 目標結(jié)節(jié)強化特征分析 選擇強化到峰值的超聲影像進一步分析結(jié)節(jié)的強化特征。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部主要表現(xiàn)為不均勻的強化，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在這一特征上以均勻強化為主，兩者的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺乳頭狀癌的邊緣強化特征方面，而不規(guī)則強化41例，占比57.7%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不規(guī)則強化7例，占比14.9%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；強化程度方面，甲狀腺乳頭狀癌以低于正常組織強化程度為主要特征，61例，占85.9%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫恰好相反，同組數(shù)據(jù)為3例，占比6.4%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一。甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)性疾病發(fā)病率正逐年上升，正侵害人們的健康，其中又以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，其發(fā)生占所有甲狀腺惡性腫瘤的60%～80%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其預后遠好于其他惡性腫瘤，5年生存率可達60%～90%[2]。因此，早期診斷對于患者預后就顯得極為重要。目前，臨床主流的診斷方法為常規(guī)頸部超聲及彩色多普勒超聲。具體來說，主要是通過結(jié)節(jié)內(nèi)部是否低回聲、結(jié)節(jié)縱橫比是否＞1、邊界是否模糊、是否伴有點狀鈣化、是否有淋巴轉(zhuǎn)移征象、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號是否豐富等諸多超聲惡性征象來評估。以現(xiàn)有的技術(shù)條件，直徑＞2 mm的結(jié)節(jié)可以清楚地通過高分辨超聲顯示，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準確性可達74%～82%，如果結(jié)合細針抽吸細胞學檢查，準確性更是可以＞90%[3]。但對于直徑≤2 mm的結(jié)節(jié)，或者少部分超聲征象不具有典型性的結(jié)節(jié)，其術(shù)前診斷仍然是一個難題。

超聲造影是一種新的超聲成像方式，通過顯示造影劑微泡的運動、分布，了解感興趣區(qū)域的血流灌注狀態(tài)以判斷對應結(jié)節(jié)的性質(zhì)。此項技術(shù)已經(jīng)在肝臟等腹腔臟器的腫瘤診斷中得到了較好的應用，在甲狀腺結(jié)節(jié)領域仍然有待于進一步的研究、驗證。本研究所采用的造影劑SonoVue，已經(jīng)是超聲造影劑的第二代產(chǎn)品，其平均直徑僅25 μm，且得益于其很小的溶解度，能夠穩(wěn)定存于人體血液循環(huán)，從而清晰顯示腫瘤內(nèi)微血管。

甲狀腺是一種血供豐富的內(nèi)分泌器官，造影劑進入循環(huán)之后能迅速填充于甲狀腺組織內(nèi)，呈現(xiàn)出快速均一的增強特點。而結(jié)節(jié)，特別是惡性腫瘤的結(jié)節(jié)內(nèi)，正常的血管網(wǎng)被破壞，血管內(nèi)皮細胞分化差，細胞之間連接松散，新生血管管壁較薄而基底膜不完整，平滑肌缺少神經(jīng)支配，導致結(jié)界內(nèi)血管形態(tài)不一。因此，造影劑進入后將呈現(xiàn)出有別于正常甲狀腺組織的增強特征，這是超聲造影之所以能用來鑒別良惡性腫瘤的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌在超聲造影中增強信號的起始時間和達峰時間均明顯晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其結(jié)節(jié)內(nèi)部多呈現(xiàn)不均勻強化，邊緣則多為不規(guī)則強化甚至無強化，而結(jié)節(jié)內(nèi)部強化強度顯著低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。這個結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果是一致的。但是，本研究僅是一個初步結(jié)果，一方面限于時間、精力，所收集病例數(shù)較少；另一方面，沒有對實驗組進行進一步細分研究，如未對結(jié)節(jié)直徑分組以明確超聲造影對不同直徑的腫瘤診斷作用等命題。這些問題都有待于進一步深入研究，才能使超聲診斷技術(shù)更好的應用于甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷和鑒別診斷。

[1] Averkiou M, PowersJ, Skyba D. et al. Ultrasound ContrastImaging Research[J]. Ultrasound Q, 2013, 19(1): 27-37.

表1 超聲造影時間-強度曲線分析(s)

表2 結(jié)節(jié)強化特征分析

[2] Stacul F, SertoloTto M, De Gobb ISF, et a1. US. colour-Doppler US and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid nodules[J]. Radiol Med, 2007, 112(5): 751-762.

[3] Khati N, Adamson T, Johnson KS, et al. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands[J]. Ultrasound Q, 2003, 19(4): 162-176.

1672-7185（2014）16-0040-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.16.024

巴 穎

2014-04-27）

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