溫 超 吳 濤

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

瑞芬太尼與芬太尼在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的應用

溫 超 吳 濤

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

目的 評價瑞芬太尼相較于芬太尼應用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法 選擇98例符合入選標準的患者，隨機分成3個瑞芬太尼梯度組和1個芬太尼組，觀察術(shù)后不同時間的生命體征、鎮(zhèn)痛（VAS評分）、鎮(zhèn)靜（ramsay評級）效果及不良反應（嘔吐評分），比較組間差異。結(jié)果 相較于芬太尼，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更強（P＜0.05），對意識的影響更弱（P＜0.05），但劑量梯度間無顯著性差異（P＞0.05），兩種鎮(zhèn)痛劑對生命體征的影響均較小、對惡心等不良反應的影響也不大。結(jié)論 瑞芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，效果確切。

術(shù)后自控鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼；芬太尼；有效性；安全性

瑞芬太尼是新一代芬太尼類μ型阿片受體激動劑，是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，僅需1 min左右即可達到血-腦平衡，且瑞芬太尼能夠迅速在血液和組織中被水解，因此具有起效快、作用時間短的特點，這是與其他芬太尼類藥物不同的地方[1]。但是，瑞芬太尼也具有典型的μ型阿片受體類藥物的不良反應，例如惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等等?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）技術(shù)是一種醫(yī)療工作者預先根據(jù)患者身體情況、治療過程及疼痛程度來設(shè)定鎮(zhèn)痛藥物的給藥方式和劑量，再由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，有鎮(zhèn)痛效果好、用量少，無明顯呼吸抑制、循環(huán)障礙等優(yōu)勢[2]。本研究通過PCA技術(shù)評估瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果、不良反應發(fā)生率，以為臨床實踐提供幫助。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月1日—2013年12月31日在我院行開腹根治性胃大部切除術(shù)的患者98例。入選標準：①胃鏡確診胃癌，臨床分期ⅡA～ⅢB期，擬行開腹根治性胃大部切除術(shù)；②年齡45～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，各重要臟器（心、肝、肺、腎）無明顯功能異常。除外標準：①精神異常、交流障礙、意識障礙等影響評估的疾病患者；②對試驗所涉及藥物過敏；③術(shù)前長期使用鎮(zhèn)痛藥。采用隨機分組的方式，將所有患者分為4組：瑞芬太尼1組（R1組，n=25）、2組（R2組，n=24）、3組（R3組，n=24），芬太尼組（F組，n=25）。4組患者在年齡、性別、體重、基礎(chǔ)心率、血壓、血氧飽和度、手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中輸液量等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前由麻醉科醫(yī)生與患者溝通，告之試驗相關(guān)事宜，明確相關(guān)風險，并簽署知情同意書；術(shù)后向患者講解PCA泵操作方法。術(shù)前分組、術(shù)前談話、術(shù)中處理配藥、術(shù)后隨訪觀察均由不同人員完成。

1.2.1 試驗儀器和藥品 儀器：本試驗采用佳士比公司（英國）生產(chǎn)的9300型微電腦程序控制PCA泵。給藥模式為藥物隨機配給：負荷量+持續(xù)維持量+PCA量。參數(shù)設(shè)置：背景劑量0.3 mL/h，單次劑量（PCA）0.5 mL，鎖定時間10 min。藥品：瑞芬太尼（2 mg）、枸櫞酸芬太尼（2 mL：0.1 mg）、生理鹽水。配藥：R1組，用生理鹽水將50 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；R2組，用生理鹽水將75 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；R3組，用生理鹽水將100 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；F組，用生理鹽水將1 mg芬太尼稀釋成100 mL溶液。

1.3 觀察內(nèi)容 于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h觀察、記錄受試者心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、惡心情況分別進行評分。

1.3.1 鎮(zhèn)痛評分 采用視覺模擬評分（VAS 0～10分）：0分為完全不痛、10分為所能想象的最痛，0～3分即鎮(zhèn)痛效果優(yōu)秀、4～5分為基本有效、6～10分為基本無效。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評級 采用ramsay鎮(zhèn)靜分級標準：Ⅰ級為患者焦慮、煩躁不安；Ⅱ級為患者安靜合作；Ⅲ級為嗜睡，僅對外界指令有反應；Ⅳ級為昏睡，輕微刺激可喚醒；Ⅴ級為昏睡，強烈刺激可喚醒；Ⅵ級為昏迷，對刺激無反應。其中Ⅰ級表示無鎮(zhèn)靜，Ⅱ～Ⅳ級表示鎮(zhèn)靜滿意，Ⅴ～Ⅵ級表示鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 惡心評分 0分，無惡心；1分，運動時有輕度惡心，而休息時無惡心；2分，休息時輕度惡心；3分，休息時劇烈惡心。患者訴惡心評分3分時予歐貝4 mg肌內(nèi)注射。呼吸頻率＜10次/min、ramsay Ⅵ級，患者撤除PCA泵，視個體情況予納洛酮拮抗治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 術(shù)后生命體征

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、惡心評價

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后生命體征 見表1。

2.1.1 心率 比較各組不同時間點心率情況，并未呈現(xiàn)出明顯的變化趨勢，具體的患者個人也未出現(xiàn)心動過速、心動過緩、心律不齊等表現(xiàn)，總體表現(xiàn)較為穩(wěn)定；比較各時間點不同組之間的心率，F(xiàn)組心率略高于R1、R2和R3組，但差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.1.2 血壓（收縮壓） 情況與心率相似，無論是組內(nèi)橫向比較，或者是組間縱向比較，并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可見鎮(zhèn)痛藥物的使用并未對患者血壓造成明顯的影響。

2.1.3 血氧飽和度 患者應用PCA期間，未出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降至＜92%、呼吸機使用、氣管插管等不良事件的報告。比較均值之后，可以看到組間與組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察內(nèi)容評價 見表2。

2.2.1 鎮(zhèn)痛評分 與瑞芬太尼組（R1、R2和R3）比較，芬太尼組（F組）VAS評分0～3分的患者（6 h，14例）明顯較少，而4～5分者（6 h，9例）較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各R組組間比較，則未出現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。細化到不同的時間點，上述現(xiàn)象仍保持同樣的特點。值得注意的是，評分＞5分的情況出現(xiàn)在R1組（6 h，1例）和R2組（12 h，1例），且均能迅速緩解。

2.2.2 鎮(zhèn)靜評級 R3組有1例患者出現(xiàn)昏迷，停藥后意識恢復。趨勢與鎮(zhèn)痛評分是相似的，F(xiàn)組評級Ⅰ級的患者顯著少于各R組，而Ⅱ～Ⅳ級患者較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各R組之間則不存在這種差異性。

2.2.3 惡心評分 R1、R2、R3組和F組表現(xiàn)的分布特征是相似的，即各時段僅有少量病例（0～4例）惡心評分2～3分，僅R1組24 h時有1例患者惡心評分達到3分，予歐貝4 mg肌內(nèi)注射1次后癥狀緩解。各組在惡心評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著外科技術(shù)水平的提高，越來越多的疾病可以通過外科手段獲得很好的治療，而隨之引起研究者關(guān)注的是手術(shù)相關(guān)疼痛問題。術(shù)后疼痛是一種涉及機體多個系統(tǒng)的復雜生理過程，疼痛對于患者的病理生理狀況的影響是多方面的，不僅影響患者對手術(shù)治療的接受程度、術(shù)后短期生活質(zhì)量，也在一定程度上影響其遠期預后，而這種影響是負面的。問題在于，疼痛在患者之間的個體差異是極大的[3]。PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥方法，其在勻速給藥的同時，患者還可根據(jù)自己的自我感覺隨時按動開關(guān)給藥，從而迅速、適當?shù)臐M足患者對疼痛控制的需求，達到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果[4]。

瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片受體激動劑，靜脈給藥后，瑞芬太尼起效非常迅速，僅需1 min左右即可達到有效濃度。而其消除半衰期（t1/2β）6 min；終末半衰期（t1/2γ）10～20min，與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無關(guān)。瑞芬太尼在機體內(nèi)的代謝過程并不受膽堿酯酶、膽堿酯酶抑制劑影響，與患者的基本情況（包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)）、重要臟器功能（主要是肝臟和腎臟）相關(guān)性較小。長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，不會在體內(nèi)蓄積[5]。

分析本研究的結(jié)果，各R組的鎮(zhèn)痛評分皆優(yōu)于F組，且這種差異是具有統(tǒng)計學意義的。因此，我們認為等效劑量下，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于芬太尼?？紤]鎮(zhèn)靜評級，一方面，各R組的鎮(zhèn)靜評級普遍低于F組，差異具有統(tǒng)計學意義，即表明瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜作用弱于芬太尼，但這種相對的弱作用并不影響瑞芬太尼的整體術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能夠較好的維持患者的意識水平，有益于術(shù)后恢復；另一方面，整個試驗過程中，僅有1例出現(xiàn)昏迷，在停藥后即恢復意識，未用納洛酮拮抗，可見在有效劑量范圍內(nèi)，其安全性是有保障的。值得一提的是，在其余重要的不良反應方面，瑞芬太尼也有較好的表現(xiàn)。具體來說，對于重要的生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度，各R組與F組分別比較，皆未出現(xiàn)明顯的變化趨勢，僅有的微弱差異無統(tǒng)計學意義，表明瑞芬太尼在有效劑量范圍內(nèi)，對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響是安全的、可控的。而惡心評分的結(jié)果較前是相似的，各R組與F組的惡心評分差異無統(tǒng)計學意義。僅R1組24 h時有1例患者惡心評分達到3分，予歐貝4 mg肌內(nèi)注射1次后癥狀緩解，表明瑞芬太尼致惡心的作用與芬太尼相似。

本研究的不足之處在于，未能詳細記錄每一個時間段內(nèi)的藥物消耗量、實際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)，無法進一步了解術(shù)后不同時間段患者的疼痛感受及藥物鎮(zhèn)痛效果，也導致我們無法解釋不同劑量梯度組之間無明顯差異的原因，這些問題有待于進一步的研究和證實。

綜上所述，我們可以初步認為，瑞芬太尼用于PCA，其鎮(zhèn)痛作用是確切的，是優(yōu)于芬太尼的，并且在安全性、不良反應發(fā)生率等重要指標方面與芬太尼無明顯差異。

[1] 吳新民，葉鐵虎，岳云，等．國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J]．中華麻醉學雜志，2003，23(4)：245-248．

[2] 曾莉，吳新民．不同手術(shù)部位的術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛療效分析[J]．中國疼痛醫(yī)學雜志，2004，10(1)：9-12．

[3] Wiesel S, Grillas R. Patient-controlled analgesia after laparoscopic and open cholecyslectomy[J]. Can J Anaeasth, 1995, 42(1): 37.

[4] Scherpereel P. Patient-controlled analgesia[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 1991, 10(3): 269-283.

[5] Weale NK, Rogers CA, Cooper R, et al. Effect of remifentanil infusion rate on stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery[J]. Br J Anaesth,2004, 92(2): 187-194.

1672-7185（2014）16-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.16.023

吳 濤

2014-04-25）

R61

A