李 進 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠遠侯衛(wèi)東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，467000）

?慢病管理?

平頂山市糖尿病并發(fā)癥社區(qū)管理與一體化管理的對比研究

李 進 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠遠侯衛(wèi)東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，467000）

目的 通過對糖尿病并發(fā)癥患者分別進行社區(qū)管理及一體化管理，探索最適合患者的管理模式,并對實施過程中存在的問題提出對策。方法 選擇2010年3月—2013年2月，在我院門診就診的264名糖尿病慢性并發(fā)癥患者為研究患者，分為傳統(tǒng)對照組（對照組）76例、社區(qū)綜合管理組（社區(qū)組）120例和醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理組（一體化組）68例，隨訪管理1年。所有患者管理前后對血糖、血脂、血壓等指標(biāo)進行定期監(jiān)測，比較一體化組與社區(qū)組間管理效果。結(jié)果 管理后1年，一體化組較社區(qū)組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 實施個體化治療策略的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，比單純社區(qū)管理模式能更加有效地控制糖尿病并發(fā)癥患者的血糖、血壓、血脂狀況。

糖尿病；疾病管理；并發(fā)癥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；個體化治療

糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前發(fā)病率仍呈上升趨勢，給社會和經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)，糖尿病治療目的不僅僅是控制血糖水平，還要防治并發(fā)癥。而現(xiàn)行的患者自我管理模式及初步施行的社區(qū)管理模式，存在著患者依從性差、社區(qū)醫(yī)師管理水平欠缺等諸多問題，實際效果并不理想，尤其是對于并發(fā)癥和伴發(fā)疾病多的患者，需要根據(jù)其心血管危險因素、靶器官損害及合并疾病等具體情況，采取個體化治療方案，分層管理血糖、血壓、血脂的控制目標(biāo)[1]，難度更大。因此，探索糖尿病慢性病患者管理的有效模式至關(guān)重要。本研究通過對糖尿病患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理后，與單純社區(qū)管理方式在治療效果方面進行比較，探討糖尿病慢性病患者長期管理的有效模式。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2013年2月，在我院慢性病管理門診就診的糖尿病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)我市專家組評審符合重癥慢性病管理基本醫(yī)療條件，患有以下糖尿病慢性并發(fā)癥中的1～3種病變，包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病心腦血管病變、下肢血管病變或糖尿病足。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)有感染、創(chuàng)傷者；糖尿病急性并發(fā)癥者；嚴(yán)重心、肝、腎、足病損害，需透析、截肢、支架介入治療者；認(rèn)知障礙者。共收集符合研究標(biāo)準(zhǔn)者264名，尚未納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的患者76名作為對照組，逐步納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的120名患者作為社區(qū)組，納入醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理試點的68名患者作為一體化組。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 管理方法 對照組按照傳統(tǒng)的方法進行管理，由患者自行門診就診。社區(qū)組由試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生建立糖尿病患者健康檔案，進行健康教育，根據(jù)定期監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案等綜合性措施。一體化組在社區(qū)管理基礎(chǔ)上，重點加強社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)，同時本院糖尿病?？漆t(yī)生參與，聯(lián)合患者家庭成員敦促患者加強自我管理，注重心理疏導(dǎo)，關(guān)注患者血糖、血壓、血脂、體重等指標(biāo)的變化情況，來調(diào)整適合患者綜合治療的個體化靶目標(biāo)值，管理1年后進行各項指標(biāo)復(fù)查。

1.3 指標(biāo)檢測 所有入選患者均于早晨8：00取肘靜脈血，測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。測試前和測試過程中盡量避免各種刺激，保持平靜，禁食＞10 h。此外，測量身高和體重，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.4 統(tǒng)計分析 采SPSS 13.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間整體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前各組基線情況比較 各組基線指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 管理后1年各組患者指標(biāo)比較 與對照組相比，社區(qū)組FPG、2 hPG、HbAlc、SBP水平均有不同程度降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；一體化組FPG、2 hPG、HbAlc、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C等指標(biāo)均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與社區(qū)組相比，一體化組FPG得到改善（P＜0.05），2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP等指標(biāo)顯著降低（P＜0.05或0.01）。見表2。

3 討論

糖尿病患者的生活質(zhì)量與預(yù)后取決于其慢性并發(fā)癥，糖尿病慢性并發(fā)癥患者多年齡偏大，糖尿病病程長，而且多伴隨著高血壓、高血脂及體重的增加，病情復(fù)雜，常常因并發(fā)癥加重而反復(fù)住院治療，花費巨大。為解決這一公共衛(wèi)生難題，我國近年來逐漸建立起慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[3]。社區(qū)醫(yī)生通過建立患者健康檔案，定期隨訪，指導(dǎo)糖尿病患者的藥物治療、飲食調(diào)整及患者的自我監(jiān)測，進行健康教育[4]。本研究組也曾對平頂山地區(qū)社區(qū)醫(yī)師水平進行調(diào)查并進行相關(guān)培訓(xùn)。分析調(diào)查結(jié)果，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生基本掌握了糖尿病的主要危害、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，但社區(qū)非?？漆t(yī)師面對糖尿病患者合并多種慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病時，往往缺乏個體化管理經(jīng)驗[5]。基于此，本研究從納入我院慢性病門診管理的千余糖尿病患者中，選擇部分患者在社區(qū)示范點實行糖尿病醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理，探索能夠提高社區(qū)糖尿病慢性病管理水平，長期保持慢性病治療效果的管理方式，為推進醫(yī)療制度改革提供依據(jù)。

從本研究可以看出，對照組指標(biāo)在患者自我管理1年時未見明顯變化，表明僅僅依靠患者進行自我管理，患者治療依從性差，難以堅持治療。社區(qū)組患者各指標(biāo)控制雖較對照組好轉(zhuǎn)，但血脂、血糖、血壓等多數(shù)指標(biāo)未達控制標(biāo)準(zhǔn)。而一體化組強調(diào)選擇適合患者的靶目標(biāo)值，加強對社區(qū)醫(yī)生個體化管理策略的培訓(xùn)，再通過家庭、自我的聯(lián)合管理，不但使SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FPG、2 h PG等通過短期努力可以明顯改善的指標(biāo)實現(xiàn)“達標(biāo)”，而且需要較長期控制才能看到成效的指標(biāo)，如BMI也得到改善。

對社區(qū)組醫(yī)師的回訪調(diào)查表明，多數(shù)社區(qū)醫(yī)師并不熟知糖尿病患者合并心、腦、腎等并發(fā)癥時血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的控制目標(biāo)，不少醫(yī)師僅依據(jù)實驗室檢查報告單標(biāo)注的各指標(biāo)參考范圍對患者進行隨訪及藥物調(diào)整，更不清楚要根據(jù)患者的年齡、心血管危險因素、靶器官損害及合并疾病等具體情況，來實施個體化治療的策略[6-7]。這也是一體化管理與單純社區(qū)管理在綜合治療效果上存在差距的深層次原因，因此需進一步加強社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)。

表1 管理前各組患者指標(biāo)比較

表2 管理1年后各組患者指標(biāo)比較

糖尿病管理的遠期目標(biāo)是通過良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。本研究的時間尚不足以觀察糖尿病慢性并發(fā)癥患者并發(fā)癥的進展情況，相關(guān)結(jié)果可能需要持續(xù)管理更長時間，以取得進一步結(jié)論。但是通過本研究可以看到，個體化的一體化管理策略可以有效改善糖脂代謝，穩(wěn)定血壓，有利于控制并發(fā)癥的進展。

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