孟強(qiáng)　董偉　屈峰

【摘要】 目的：探討持續(xù)血液濾過開始時(shí)間對(duì)膿毒血癥患者血漿IL-10和人白細(xì)胞抗原-DR表達(dá)的影響，評(píng)價(jià)血液濾過治療效果。方法：選擇本院ICU住院的40例膿毒血癥患者，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（早期血液濾過）和B組（晚期血液濾過）。在床旁持續(xù)血液濾過治療開始后0 h、12 h、24 h、48 h、7 d分別采集血液標(biāo)本并檢測細(xì)胞因子IL-10和單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR）的表達(dá)。結(jié)果：血液濾過治療后，血液中細(xì)胞因子IL-10較治療前均有下降，HLA-DR的表達(dá)也有所提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是A組與B組相比較，A組療效優(yōu)于B組（P<0.05）。經(jīng)治療后，A組患者APACHE Ⅱ評(píng)分較B組明顯降低。結(jié)論：血液濾過治療能顯著減少血漿中的抗炎細(xì)胞因子IL-10的表達(dá)，早期進(jìn)行血液濾過治療，能更好的改善預(yù)后，減輕患者的危重程度，這可能與患者血漿中HLA-DR表達(dá)上調(diào)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒血癥； 血液濾過； 單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-D； 白細(xì)胞介素-10； APACHE Ⅱ評(píng)分

膿毒血癥是一種具有高發(fā)病率和高死亡率的危重疾病[1]。免疫系統(tǒng)功能紊亂是膿毒血癥發(fā)病的主要原因[2-3]，促炎或抗炎因子的過度表達(dá)和單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR）的表達(dá)減少都將導(dǎo)致器官功能紊亂或使膿毒血癥患者二次感染?？寡滓蜃舆^度表達(dá)的患者，HLA-DR表達(dá)減少會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥患者免疫系統(tǒng)功能下降。迄今為止，各種阻斷細(xì)胞因子表達(dá)的免疫靶向療法都不能有效的治療膿毒血癥[4-5]。近年來，臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)都顯示，持續(xù)血液濾過治療對(duì)膿毒血癥的治療有很大作用[6-7]。血液濾過治療對(duì)臨床因水電解質(zhì)紊亂致病的患者療效甚佳[8]。因此，本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)膿毒血癥患者進(jìn)行早期血液濾過治療，觀察血液中IL-10和HLA-DR表達(dá)水平的變化，評(píng)價(jià)早期血液濾過對(duì)膿毒血癥患者的優(yōu)勢，指導(dǎo)血液濾過的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2009年5月-2011年12月的ICU住院患有膿毒血癥的40例患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分配為A組（早期血液濾過），20例，平均年齡（50.5±19.1）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（19.7±3.2）分；B組（晚期血液濾過），20例，平均年齡（54.6±16.4）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（18.9±3.3）分。兩組患者的平均年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在系統(tǒng)炎性反應(yīng)基礎(chǔ)上，同時(shí)滿足以下兩種或兩種以上臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；（2）PaCO2<32 mm Hg；（3）心率>90次/min；（4）白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L。

1.3 治療方法 兩組均采用膿毒癥的常規(guī)治療，包括廣譜抗生素應(yīng)用及液體復(fù)蘇等治療。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期（診斷膿毒癥48 h內(nèi)）進(jìn)行CRRT，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，晚期（診斷膿毒癥大于48 h）行CRRT。全部病例均經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，均采用BAXTER BM25床旁血濾機(jī)，超濾率為35～50 mL/（kg·h），均為前置換，濾器為AN69 L100，常規(guī)采用肝素抗凝。

1.4 IL-10和HLA-DR的檢測 在開始血濾過治療0 h、12 h、24 h、48 h、7 d后，分別對(duì)兩組患者抽取血液樣本，采用ELISA實(shí)驗(yàn)方法檢測血漿中IL-10，并在血液濾過治療7 d后，采用流式細(xì)胞儀檢測HLA-DR的表達(dá)水平。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者血液濾過治療后7 d或出ICU時(shí)的APACHE-Ⅱ評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性分析，數(shù)據(jù)用（x±s）表示，樣本均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，兩變量間變化采用相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液濾過治療后IL-10、HLA-DR的表達(dá)水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分 A、B兩組在治療前血液中IL-10、HLA-DR的表達(dá)水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分（兩組患者危重程度）比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從血液濾過開始治療7 d后，兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、IL-10表達(dá)水平有明顯下降，且A組下降較明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1），HLA-DR表達(dá)水平也明顯升高（P<0.05）（見圖1）。

2.2 兩組樣本治療過程中IL-10和HLA-DR表達(dá)水平相關(guān)性分析 在治療過程中，兩組患者樣本血清IL-10和HLA-DR的表達(dá)成負(fù)相關(guān)，IL-10表達(dá)升高，HLA-DR的表達(dá)就會(huì)隨之降低（見圖2、3）。

3 討論

近幾年，盡管對(duì)膿毒血癥的發(fā)生機(jī)制和病理生理學(xué)研究已得到較為充分的認(rèn)識(shí)，但是膿毒血癥的死亡率仍高達(dá)30%[1]。很多學(xué)者認(rèn)為，免疫器官功能紊亂在膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[2-3]。膿毒血癥促使產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，激發(fā)過度炎癥反應(yīng)即瀑布樣效應(yīng)[9-10]。因此，清除過表達(dá)的細(xì)胞免疫因子、維持免疫反應(yīng)平衡，是治療膿毒血癥的重要方法。

早期血液濾過在膿毒血癥患者的治療中起重要作用。然而，血液濾過治療膿毒血癥的機(jī)制尚不明確。許多研究證明這與CVVH能有效清除血液中多種細(xì)胞因子有關(guān)[11]，但是，在血濾過程中，關(guān)于抗炎因子IL-10和HLA-DR的相關(guān)性研究卻非常少見。HLA-DR是主要組織相容性復(fù)合物-II的重要組成部分，在抗原免疫反應(yīng)中起重要作用。有報(bào)道稱，HLA-DR的表達(dá)增加與血液細(xì)胞因子IL-10的表達(dá)成負(fù)相關(guān)[12]。在本實(shí)驗(yàn)中，早期血液濾過治療組患者HLA-DR的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，IL-10表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，這表明HLA-DR和IL-10的表達(dá)成負(fù)相關(guān)（圖2、3）。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估患者病情危重程度的常用指標(biāo)。在膿毒血癥患者治療開始和治療7 d后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。結(jié)果顯示，早期血液濾過組患者病情危重程度明顯低于對(duì)照組患者。兩組患者同時(shí)進(jìn)行血液濾過治療，治療效果出現(xiàn)明顯差異可能與膿毒癥患者處于不同的免疫反應(yīng)階段有關(guān)，膿毒血癥存在促炎和抗炎反應(yīng)兩個(gè)階段[13]。其中，IL-10為主要抗炎因子，對(duì)膿毒血癥治療有重要指導(dǎo)意義。目前血液濾過為治療膿毒血癥的重要方法，但并不能非常有效控制膿毒血癥的病死率。這可能與膿毒血癥晚期，抗炎反應(yīng)過程中，IL-10生成速度明顯大于血液濾過治療對(duì)炎癥因子的清除速度，導(dǎo)致患者處于免疫抑制狀態(tài)，這可能通過高通量血液濾過治療得到改善[14]。endprint

因此，本實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑谟谘芯吭缙谘簽V過治療在減輕炎性反應(yīng)同時(shí)，對(duì)HLA-DR表達(dá)的影響及其相互關(guān)系。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與與晚期血液濾過組相比，早期血液濾過能有效降低膿毒血癥患者血液中的炎性因子濃度。早期血液濾過組與晚期血液濾過組相比較，患者預(yù)后較好。這主要與患者血液中IL-10濃度較對(duì)照組明顯降低有關(guān)。這表明，早期血液濾療對(duì)膿毒血癥治療有重要意義，并通過對(duì)IL-10和HLA-DR表達(dá)監(jiān)測指導(dǎo)膿毒血癥的治療效果。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文編輯：王宇）endprint