郭朝陽　李明恒　陳榮春

【摘要】 目的：探討融合節(jié)段的長短與相鄰節(jié)段退變的關(guān)系。方法：回顧性分析2002年6月-2008年5月采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療的69例腰椎退行性變患者，將其按融合節(jié)段數(shù)分為A、B、C三組：單節(jié)段融合24例為A組；雙節(jié)段融合26例為B組；多節(jié)段融合19例（3個節(jié)段及以上）為C組。分別在術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時測量X線片上固定節(jié)段上位相鄰節(jié)段椎間隙高度、椎體滑移距離、腰椎前凸角、腰骶關(guān)節(jié)角，并通過影像學評價標準評定相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率，分析融合節(jié)段數(shù)與鄰近節(jié)段退變的關(guān)系。結(jié)果：隨訪時間為18～72個月，平均為31.6個月，所有患者術(shù)后均無神經(jīng)損害加重癥狀。末次隨訪時，A組有2例（8.3%）出現(xiàn)上位相鄰節(jié)段影像學退變，B組為4例（15.4%），C組為4例（21.1%）。A、B兩組相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；C組相鄰節(jié)段退變發(fā)生率與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)會增加相鄰節(jié)段退變，融合固定節(jié)段越多，相鄰節(jié)段退變發(fā)生率越高。

【關(guān)鍵詞】 腰椎融合術(shù)； 相鄰節(jié)段退變； 融合節(jié)段

腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是治療各種腰椎退行性疾病的標準術(shù)式。腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療退變性腰椎不穩(wěn)或伴有神經(jīng)根壓迫癥狀需要減壓重建腰椎疾病的有效方法[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，腰椎術(shù)后融合率逐漸提高，但術(shù)后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）引起了越來越多學者的重視。ASD的發(fā)生可影響腰椎手術(shù)療效，可導致腰腿部癥狀復發(fā)甚至再次手術(shù)影響ASD發(fā)生的因素有很多[2]，其中融合節(jié)段長短是目前討論較多手術(shù)因素，但其是否對ASD的發(fā)生產(chǎn)生影響還存在爭議。為此，筆者回顧性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后患者69例，旨在探討融合節(jié)段長短與ASD發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年6月-2008年5月因腰椎退行性疾?。ㄑ甸g盤突出癥、腰椎滑脫、椎管狹窄等）在本科行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的患者69例，其中男38例，女31例；年齡24～69歲，平均49.8歲。所有患者術(shù)前行腰椎正面骨密度測定，排除骨質(zhì)疏松。所有患者按融合節(jié)段數(shù)分為三組：A組，融合固定1個節(jié)段（單節(jié)段），24例；B組，融合固定2個節(jié)段（雙節(jié)段），26例；C組，融合固定3個及以上節(jié)段（多節(jié)段），19例。所有患者末次隨訪時均無臨床癥狀。

1.2 方法 全麻完全后，患者取俯臥位，術(shù)前C臂機定位節(jié)段，標記。后正中切口切開皮膚，分離皮下、深筋膜、椎旁肌，沿棘突雙側(cè)顯露病變節(jié)段及上下相鄰椎體椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在人字脊處分別置入椎弓根螺釘。棘突咬骨鉗咬除相應棘突，用椎板咬骨鉗小心咬開椎板、黃韌帶及相應關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，充分顯露硬脊膜囊與神經(jīng)根，徹底加壓神經(jīng)根及硬膜囊。切除椎間盤，刮除終板，行椎間隙植骨。安放金屬棒與連接桿。沖洗創(chuàng)口，止血徹底，放置引流管，逐層縫合。

1.3 評價標準及方法

1.3.1 評估指標測量 所有患者均在術(shù)前及末次隨訪時的X線側(cè)位片上測量以下指標：融合節(jié)段以上相鄰節(jié)段椎間隙高度、相鄰節(jié)段椎體滑移距離、腰骶關(guān)節(jié)角和腰椎前凸角。測量方法：相應椎間隙高度為上下終板前后緣垂直距離之和平均值；椎體滑移距離為相鄰椎椎體后緣線間的距離（圖1）；腰椎前凸角采用Cobb′s方法測量。

1.3.2 影像學退變評定標準 采用Min等[3]提出的影像學診斷標準：（1）椎間盤退變，如椎間盤高度丟失>10%；（2）向前或向后滑移>4 mm；（3）過伸過屈位X線片上，相鄰椎體角度變化>10°；（4）CT或MRI檢查提示椎間盤突出癥或椎管狹窄癥；（5）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大；（6）骨贅形成>3 mm；（7）脊柱側(cè)彎；（8）壓縮骨折。融合部位的鄰近節(jié)段具有上述標準之一即可確認為相鄰節(jié)段退變。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較 隨訪時間為18～72個月，平均為31.6個月，所有患者術(shù)后均無神經(jīng)損害加重癥狀。末次隨訪時A組有2例（8.3%）出現(xiàn)上位相鄰節(jié)段影像學退變，B組4例（15.4%），C組4例（21.1%）。A、B兩組相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；C組相鄰節(jié)段退變發(fā)生率與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 各組測量指標比較 末次隨訪時，三組椎間隙高度均下降，其中A組下降最少，C組最多，且與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；椎體滑移距離均有增加，其中C組增加最多，A組最少，而三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組腰椎前凸角均增加，C組增加顯著，較A、B兩組差異顯著（P<0.05）；三組腰骶角改變比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是當前治療腰椎退行性疾病的標準手術(shù)方式，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷改進，其融合率不斷提高。然而，融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變（ASD）的發(fā)生越來越得到國內(nèi)外學者的重視。ASD概念包括影像學ASD和臨床癥狀ASD兩種，本文所指的是前者，即脊柱融合術(shù)后融合節(jié)段相鄰的椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的影像學退變。目前關(guān)于ASD發(fā)生的影響因素還不統(tǒng)一，一般認為其影響因素包括個人因素如性別、年齡、術(shù)前骨質(zhì)疏松情況及是否有退變等，手術(shù)因素如融合節(jié)段長短、手術(shù)方式及椎間隙過度撐開等[4-6]。

融合節(jié)段的長度是否對ASD的發(fā)生產(chǎn)生影響目前仍存在爭議[7]。一般認為，融合節(jié)段數(shù)越多，鄰近節(jié)段越易出現(xiàn)不穩(wěn)與退變。長節(jié)段的融合增加了鄰近節(jié)段的瞬間運動載荷，而且使脊椎本身不能按照正常生理彎曲塑型，鄰近節(jié)段應力集中，加速退變[8-9]。Eck等[10]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，脊椎融合后鄰近節(jié)段的壓力、活動度和椎間盤內(nèi)壓明顯增加，這些因素長期作用將導致ASD的發(fā)生。Okuda等[11]學者通過臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)長節(jié)段的融合是導致ASD發(fā)生的因素，同時指出術(shù)中減壓節(jié)段不能超過融合節(jié)段，否則更容易增加鄰椎退變。本研究通過隨訪69例患者，對比術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時影像學資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASD的發(fā)生率與融合節(jié)段有密切關(guān)系。單節(jié)段融合ASD的發(fā)生率為8.3%，雙節(jié)段為15.4%，多節(jié)段（3個及以上節(jié)段）為21.1%。雙節(jié)段與單節(jié)段ASD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而多節(jié)段者，ASD發(fā)生率與前兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，多節(jié)段組（C組）末次隨訪時椎間隙高度下降最為顯著，與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腰椎前凸角的改變C組最明顯，與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而腰椎滑移距離及腰骶關(guān)節(jié)角的改變?nèi)M的差異不大，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與病例數(shù)的選擇和隨訪時間長短有關(guān)。研究結(jié)果顯示，融合節(jié)段是ASD發(fā)生的影響因素，融合節(jié)段越多，ASD發(fā)生率越高，當融合3個及以上節(jié)段時，差異更明顯。本文的結(jié)果與國內(nèi)外許多學者報道的基本一致[12]。所以，在脊柱融合術(shù)前，充分考慮患者年齡、性別、骨質(zhì)疏松等情況外，盡量選擇短節(jié)段融合，這將有助于減少或延緩融合區(qū)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。endprint

ASD的發(fā)生是否會影響腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后的遠期療效，目前還存在爭議[13]。不少學者認為鄰近節(jié)段退變與術(shù)后臨床效果無相關(guān)性[14]。Hayashi等[15]對32例腰椎后外側(cè)融合患者平均隨訪4年，發(fā)現(xiàn)46.8%的病例發(fā)生了明顯的影像學鄰近節(jié)段退變，但與臨床療效之間無相關(guān)性。然而，也有學者認為ASD是影響腰椎融合術(shù)后療效的重要因素之一[2]。本研究選取的病例術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損害加重癥狀，ASD的出現(xiàn)是否影響術(shù)后患者臨床功能恢復，有待進一步隨訪研究。

參考文獻

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（收稿日期：2013-11-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

ASD的發(fā)生是否會影響腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后的遠期療效，目前還存在爭議[13]。不少學者認為鄰近節(jié)段退變與術(shù)后臨床效果無相關(guān)性[14]。Hayashi等[15]對32例腰椎后外側(cè)融合患者平均隨訪4年，發(fā)現(xiàn)46.8%的病例發(fā)生了明顯的影像學鄰近節(jié)段退變，但與臨床療效之間無相關(guān)性。然而，也有學者認為ASD是影響腰椎融合術(shù)后療效的重要因素之一[2]。本研究選取的病例術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損害加重癥狀，ASD的出現(xiàn)是否影響術(shù)后患者臨床功能恢復，有待進一步隨訪研究。

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