周高速，李素芝，孫天勝，趙瑞臣，黃 躍，劉建偉，張達(dá)坤，張勝天，元天明，涂國(guó)華

(1．北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科，北京 100700;2．西藏軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，拉薩 850007;3．北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100700;4．西藏軍區(qū)總醫(yī)院急診科，拉薩 850007;5．西藏軍區(qū)總醫(yī)院骨一科，拉薩 850007;6．北京軍區(qū)聯(lián)勤部第三干休所衛(wèi)生所，北京 100011;7．西藏軍區(qū)77656部隊(duì)53分隊(duì)，日喀則 857600)

未來(lái)高技術(shù)條件下，高原地區(qū)局部戰(zhàn)爭(zhēng)可能發(fā)生大批傷病員，尤其是重癥傷病員。如何使批量傷員得到有效、及時(shí)、合理救治，以降低致殘率和死亡率，保障高原作戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力是我軍衛(wèi)勤當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和解決的課題。

1 高原作戰(zhàn)傷病及救治特點(diǎn)

1．1 戰(zhàn)傷傷情復(fù)雜 高原作戰(zhàn)戰(zhàn)傷及傷情復(fù)雜，并發(fā)休克、肺水腫、腦水腫、擠壓傷及擠壓綜合征等增多，重癥傷病員發(fā)生率顯著增高主要表現(xiàn)在:機(jī)體耐受性差，血液粘滯度大，微循環(huán)差，休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);腦水腫發(fā)展迅速，消退慢，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，顱內(nèi)高壓癥明顯;胸部火器傷后，呼吸功能受損，加重缺氧，更易發(fā)生肺水腫;心臟儲(chǔ)備功能低，極易發(fā)生多器官功能障礙。此外，新進(jìn)入高原的軍人對(duì)高原損傷反應(yīng)敏感、嚴(yán)重，救治難度增大、效率顯著降低。如不及時(shí)采取有效措施，可造成大批傷病員死亡［1］。

1．2 救治環(huán)境受限 戰(zhàn)時(shí)高原救治展開(kāi)場(chǎng)地、氣候環(huán)境、照明、安全防護(hù)等設(shè)施受限，配合醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)救治工作的人員少，限制了救治工作的展開(kāi)規(guī)模。同時(shí)，傷病員被困時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重饑餓、失水等易造成營(yíng)養(yǎng)差、代謝性酸中毒等。高原、高寒特殊環(huán)境有別于低海拔地區(qū)，衛(wèi)勤保障面臨著困難與挑戰(zhàn)，主要有自然條件惡劣，易發(fā)生急性高原反應(yīng)、凍傷、紫外線灼傷、雪盲、高滲性脫水等高原性疾病，對(duì)進(jìn)駐戰(zhàn)區(qū)受傷現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員健康構(gòu)成威脅［1］。

1．3 傷病員搜救困難 大批傷病員受困于地理環(huán)境復(fù)雜，平均海拔4 000米以上高原地帶，地域廣、呈現(xiàn)地形地貌多樣性、山地多、道路條件及交通設(shè)施差，加之高寒缺氧、晝夜溫差大、氣象條件多變，戰(zhàn)傷合并嚴(yán)重缺氧和凍傷顯著加重傷病員傷勢(shì)，大批量傷病員分散在戰(zhàn)區(qū)復(fù)雜的高原地帶，給傷病員的搜尋、及時(shí)合理的醫(yī)療救治和后送增加了很大難度及負(fù)擔(dān)［2］。

1．4 后送影響因素多 主要包括:高原復(fù)雜地理環(huán)境、高原運(yùn)送、高原氣象、高山狹小地帶等多種要素;換乘運(yùn)送工具的運(yùn)行(救護(hù)車、運(yùn)輸汽車、列車、飛機(jī))［3］;重癥傷病員復(fù)雜傷情的穩(wěn)定狀況;換乘時(shí)機(jī)的控制;后送多為長(zhǎng)線距離［2，4］;后送運(yùn)輸工具防衛(wèi)能力薄弱，容易遭受敵人空降或機(jī)降分隊(duì)襲擊，一旦高原運(yùn)輸干線遭敵破壞或封鎖，傷病員后送線極易出現(xiàn)癱瘓的危險(xiǎn)。

1．5 整體救治資源有限 短期內(nèi)進(jìn)駐高原作戰(zhàn)區(qū)的醫(yī)療救援力量不足，進(jìn)駐后醫(yī)療救援效率不高，不能滿足緊急救護(hù)的需要，嚴(yán)重影響了救治和轉(zhuǎn)運(yùn)的進(jìn)展。這不僅包括醫(yī)務(wù)人員必須面臨的高原反應(yīng)等，還包括各類醫(yī)療物資、裝備、給養(yǎng)等補(bǔ)充不足，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員和傷病員的基本生命保障［4－5］。

2 高原作戰(zhàn)重癥傷病員醫(yī)療救護(hù)

2．1 高效指揮體系 由總部、軍區(qū)、醫(yī)院三級(jí)領(lǐng)導(dǎo)組成衛(wèi)勤指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，建立高原衛(wèi)勤指揮保障體系，明確組織結(jié)構(gòu)、人員職責(zé)和工作程序，建立成批救治應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)預(yù)案的啟動(dòng)和實(shí)施進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定;與軍區(qū)、總部等上級(jí)機(jī)關(guān)建立網(wǎng)絡(luò)通訊聯(lián)系，隨時(shí)將傷病員傷情、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治情況向上級(jí)報(bào)告，以便及時(shí)協(xié)調(diào)后續(xù)治療;建立包括單兵搜救系統(tǒng)，傷病員流量與分類、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的基于信息系統(tǒng)的保障模式。

2．2 分級(jí)救治體系 仿效美軍二級(jí)救治模式，建立三級(jí)救治階梯模式(戰(zhàn)區(qū)前線－野戰(zhàn)醫(yī)院－后方醫(yī)院)。不同層次的救治機(jī)構(gòu)按照既定的救治范圍，統(tǒng)一的救治原則、救治技術(shù)和方法，使用制式衛(wèi)生裝備，并通過(guò)相應(yīng)的組織形式，形成標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)救治體系［6］。在高原戰(zhàn)位第一線救護(hù)階段立足于止血、包扎、固定、心肺復(fù)蘇(含吸氧)、搬運(yùn)等急救措施［7］。對(duì)于重癥傷病員，在承擔(dān)作戰(zhàn)任務(wù)的野戰(zhàn)救護(hù)分隊(duì)除維持基礎(chǔ)生命支持、實(shí)施緊急救治流程，還務(wù)必重視高原疾病的初級(jí)處理等措施外，主要負(fù)責(zé)傷病員的檢傷分類，重癥傷病員靜脈通路的建立、復(fù)蘇，重癥評(píng)分，等待后送。衛(wèi)生救護(hù)車、火車、直升機(jī)、運(yùn)輸機(jī)等地面和高空轉(zhuǎn)運(yùn)工具主要負(fù)責(zé)重癥傷病員的通過(guò)性治療［4］。野戰(zhàn)醫(yī)療所/野戰(zhàn)醫(yī)院及模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院在指定戰(zhàn)區(qū)負(fù)責(zé)重癥傷病員高級(jí)生命支持、早期救治和專科治療。野戰(zhàn)醫(yī)療所/野戰(zhàn)醫(yī)院主要開(kāi)展損傷控制手術(shù)，以確保戰(zhàn)區(qū)傷病員的通過(guò)能力。重癥傷病員的確定性治療及康復(fù)治療措施立足于后方醫(yī)院中的模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)展開(kāi)(圖1)。重癥傷病員集中收治在各科室的監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)重點(diǎn)復(fù)蘇及綜合治療，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)療資源配置預(yù)案，組成多學(xué)科救治小組，建立電子健康檔案［8］。

圖1 戰(zhàn)時(shí)高原重癥傷病員醫(yī)療救治階梯

2．3 科學(xué)檢傷分類 檢傷分類是批量傷員救治的重要環(huán)節(jié)，考慮高原傷情特殊，導(dǎo)致多器官功能障礙者增多，確定傷病員救治優(yōu)先順序尤為重要。首先由野戰(zhàn)救護(hù)分隊(duì)進(jìn)行初檢，要求熟悉高原疾病的診治流程，進(jìn)行危重癥的鑒別與判斷，依傷情對(duì)傷病員進(jìn)行評(píng)估(評(píng)分)、編組、填寫(xiě)傷票、佩戴傷標(biāo)。其中，紅色為重癥者，需緊急處置或優(yōu)先救治傷病員，如重型顱腦外傷合并腦疝、胸腹腔大出血、休克、四肢大血管斷裂，以及高原因素等事件致心、肺、腦功能嚴(yán)重?fù)p害，生命體征不穩(wěn)定者。在低強(qiáng)度戰(zhàn)斗中，傷病員發(fā)生數(shù)量少，救護(hù)資源按照瀕死傷病員－重癥傷病員－中度傷病員和輕傷病員的順序進(jìn)行分配，以保證救治效能最大化。在中等以上激烈程度的高原作戰(zhàn)中，一旦發(fā)生批量傷員，根據(jù)作戰(zhàn)部門的指令，將醫(yī)療資源傾向于關(guān)鍵戰(zhàn)位的傷病員，按照輕傷病員/中度傷病員－重癥傷病員－瀕死傷病員，以保障參戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力最大化［8］。

2．4 把握關(guān)鍵環(huán)節(jié) 落實(shí)五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是:各級(jí)救治機(jī)構(gòu)貫徹報(bào)告制度，加強(qiáng)與作戰(zhàn)部門的信息溝通，利于上級(jí)衛(wèi)勤指揮機(jī)構(gòu)調(diào)整高原醫(yī)療救護(hù)力量和醫(yī)療資源配置;二是:因高原狹小通道的影響，傷病員換乘方式的不確定性和醫(yī)療救護(hù)藥材的局限性，野戰(zhàn)醫(yī)療所(野戰(zhàn)醫(yī)院)原則上不開(kāi)展外科探查手術(shù);三是:轉(zhuǎn)運(yùn)批量重癥傷病員的長(zhǎng)途機(jī)動(dòng)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)每一名重癥傷病員的病情變化，必要時(shí)采取手術(shù)的緊急救治措施，且遵照損傷控制外科原則;四是:各級(jí)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員不但要熟悉本職的方案預(yù)案、急診救治流程、高原疾病處置，同時(shí)要掌握本級(jí)機(jī)構(gòu)和功能布局等，在感染控制、并發(fā)癥管理、傷勢(shì)的反復(fù)評(píng)估、危重癥評(píng)分、傷病員二次“打擊”控制等方面貫徹高原地域醫(yī)療救護(hù)方案預(yù)案［8］;五是:救治過(guò)程關(guān)注心理治療。戰(zhàn)時(shí)高原重癥傷病員多因嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重缺氧、高寒、高強(qiáng)紫外線、劇烈疼痛、大量失血、大面積傷口、多處傷等，引發(fā)緊張、焦慮、驚恐無(wú)助、情緒不穩(wěn)定和不安的心理;部分傷病員因極度恐懼而誘發(fā)瀕死征象，這些心理活動(dòng)往往影響救治效果，甚至發(fā)生自殘、自殺或傷害事件。因此，戰(zhàn)時(shí)高原醫(yī)務(wù)人員務(wù)必加強(qiáng)醫(yī)療照顧緩解傷病員焦慮情緒和恐懼心理，成立心理危機(jī)干預(yù)小組，定期深入科室對(duì)傷病員進(jìn)行心理輔導(dǎo)［9］。

2．5 特殊傷病救治 力爭(zhēng)從戰(zhàn)場(chǎng)急救開(kāi)始吸氧，特別是合并重型高原反應(yīng)時(shí)，吸氧貫穿治療全程，合理使用激素、氨茶堿及甘露醇等藥物。由于全麻、硬膜外麻、腰麻易加重傷病員缺氧狀態(tài)，高原戰(zhàn)傷手術(shù)應(yīng)多采用局部麻醉，傷情復(fù)雜者可采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，以保證通氣、給氧及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;抗休克擴(kuò)容時(shí)，既要充分液體復(fù)蘇，又要注意防止肺水腫和心衰等并發(fā)癥，積極防治多器官障礙。對(duì)開(kāi)放傷，爭(zhēng)取及時(shí)清創(chuàng)，但傷口不宜一期縫合。血管火器傷修復(fù)后為防止發(fā)生栓塞，宜采取抗凝措施;神經(jīng)損傷后發(fā)生灼性神經(jīng)痛，應(yīng)早期行神經(jīng)松解術(shù)［2，8］。特別注意的是，由于高原缺氧，易發(fā)生厭氧菌感染，且創(chuàng)傷延遲愈合，強(qiáng)調(diào)抗厭氧菌治療外，適當(dāng)選擇高壓氧艙措施，能有效促進(jìn)骨折和創(chuàng)面的修復(fù)［1，3］。

3 高原作戰(zhàn)重癥傷病員后送

3．1 后送決策流程 為適應(yīng)高原寒區(qū)作戰(zhàn)需要，建立立體化后送網(wǎng)絡(luò);建立衛(wèi)生運(yùn)輸后送工具的數(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合治療時(shí)限和救治范圍掌握后送時(shí)機(jī)及地點(diǎn)，完善設(shè)備配置、人員配置，注重后送資料、電子傷票的收集和統(tǒng)計(jì)。制定高原作戰(zhàn)各階段陸地及空運(yùn)醫(yī)療分流轉(zhuǎn)運(yùn)周密計(jì)劃，醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)，及通信聯(lián)絡(luò)、后送安全、警戒防衛(wèi)等方面的問(wèn)題，并根據(jù)后送環(huán)境復(fù)雜多變的特點(diǎn)，針對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定相應(yīng)的處置預(yù)案。按照《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006年版)，后送傷員須有一線檢傷分類的基本傷情資料、電子傷票。后送途中確保每個(gè)重癥傷病員安全，配備至少1名專家技術(shù)保障，要求對(duì)傷病員病情和生命體征準(zhǔn)確判斷，及時(shí)記錄醫(yī)療文書(shū)。后送程序［6］:高原重癥傷病員后送按照“野戰(zhàn)醫(yī)療所(野戰(zhàn)醫(yī)院)一野戰(zhàn)救護(hù)工具運(yùn)輸一戰(zhàn)役后方醫(yī)院(模塊化醫(yī)院和軍區(qū)總醫(yī)院)”。

3．2 后送前的工作 有針對(duì)性的處理好可能危及生命的并發(fā)癥和空運(yùn)途中可能發(fā)生的情況，帶齊不中斷基礎(chǔ)治療藥品，帶足恢復(fù)呼吸、心跳和升壓的必備急救藥品;檢查傷病員各類醫(yī)療文書(shū)、電子傷票是否存在遺漏等，隨身攜帶;對(duì)傷病員隨身攜帶的物品進(jìn)行安全檢查，統(tǒng)一編號(hào)，貼數(shù)字標(biāo)簽，以便管理［4］。

3．3 登機(jī)時(shí)的流程 一線醫(yī)務(wù)人員與機(jī)上醫(yī)療護(hù)理隊(duì)員交接重癥傷病員的醫(yī)療文書(shū)、電子傷票、攜帶物品及傷病員的生命體征、輸液量、尿量和各種管道情況;將頭部無(wú)損傷的重癥傷病員安置成頭部朝向機(jī)前的體位，頭部受損的傷病員則安置成頭部朝向機(jī)尾的體位，以減輕對(duì)頭部的沖擊壓力［3］;飛機(jī)起飛前，機(jī)上醫(yī)務(wù)人員再次確認(rèn)檢查重癥傷病員處于相對(duì)安全狀態(tài)。

3．4 空運(yùn)途中監(jiān)護(hù) 飛機(jī)起飛后，由于大氣壓、某些高山狹小空間及飛行高度的影響會(huì)造成機(jī)體顛簸，可能造成傷病員的生命體征惡化，且機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生的噪聲使聽(tīng)診器無(wú)法正常使用。因戰(zhàn)傷導(dǎo)致的感染、失血、骨折等會(huì)使傷病員的精神狀態(tài)發(fā)生多種改變，如目光呆板、痛苦病容及嗜睡等。同時(shí)，機(jī)艙空間有限，拿取醫(yī)療用具存在很多不便。因此，醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對(duì)傷病員瞳孔、頭部、頸部、四肢、胸腹部的觀察，分析、判斷傷病員病情變化，及時(shí)記錄醫(yī)療文書(shū)［6］。

3．5 車運(yùn)的選擇 保證傷病員生命體征相對(duì)穩(wěn)定和基本正常的前提下采用車運(yùn)要做到:最大限度地減少車運(yùn)途中的醫(yī)療護(hù)理操作;各種急救措施要確切，防止顛簸和振動(dòng)加重?fù)p傷;駕駛員駕駛技術(shù)要嫻熟，控制車速，減少顛簸;冬季要做好傷病員的保暖工作，夏季防止傷病員暴曬;車廂內(nèi)增設(shè)傷病員固定附加裝置，增加減振裝置。做到與后方醫(yī)院救護(hù)無(wú)縫交接，推進(jìn)聯(lián)動(dòng)急救一體化。

高原作戰(zhàn)重癥傷病員醫(yī)療救護(hù)與后送是一項(xiàng)重大課題，當(dāng)傷病員發(fā)生量大時(shí)，救治環(huán)境復(fù)雜且條件受限，各級(jí)救治階梯的醫(yī)療救治效能有別于平原地帶，有許多課題有待于持續(xù)、科學(xué)、合理的研究與探索，諸如戰(zhàn)時(shí)檢傷分類的量化評(píng)估工具、批量中度以上燒沖等復(fù)合傷傷病員救護(hù)的展開(kāi)、重癥傷病員的高原地域換乘等，以進(jìn)一步加強(qiáng)重癥傷病員救護(hù)的連續(xù)性，保證傷病員空運(yùn)及車運(yùn)途中安全，以減少致殘率和死亡率，有效地提高作戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

［1］ Grocott M，Montgomery H，Vercueil A．High－altitude physiology and pathophysiology:implications and relevance for intensive care medicine［J］．Crit Care，2007，11(1):203．

［2］ Mellor A．Research at high altitudes［J］．J R Army Med Corps．2011，157(1):5 －7．

［3］ Hohlrieder M，Thaler S，Wuertl W，et al．Rescue missions for totally buried avalanche victims:conclusions from 12 years of experience［J］．High Alt Med Biol，2008，9(3):229 －33．

［4］ Ellerton J，Gilbert H．Should helicopters have a hoist or“l(fā)ongline”capability to perform mountain rescue in the UK［J］?Emerg Med J，2012，29(1):56 －59．

［5］ Elsensohn F，Soteras I，Resiten O，et al．Equipment of medical backpacks in mountain rescue［J］．High Alt Med Biol，2011，12(4):343－347．

［6］ Shawn C Nessen，Daniel R Cronk，Jason Edens，et al．US Army Split forward surgical team management of mass casualty events in Afghanistan:Surgeon Performed triage results in excellent outcomes［J］．Disaster Medicine Journal，2009，4(6):321 －329．

［7］ 劉 旭，張鷺鷺，康 鵬，等．美軍重癥空運(yùn)救護(hù)隊(duì)訓(xùn)練方案對(duì)我軍的啟示［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(1):96－98．

［8］ Brugger H，Paal P，Boyd J．Prehospital resuscitation of the buried avalanche victim［J］．High Alt Med Biol，2011，12(3):199 －205．

［9］ 鄧光輝，劉偉志．美軍戰(zhàn)場(chǎng)心理救治及其進(jìn)展［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(8):592－593．