李麗娟，刁天喜

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所，北京 100850)

1999年，美軍負責衛(wèi)生事務(wù)的助理國防部長辦公室、戰(zhàn)場醫(yī)療信息項目(TIMIP)、聯(lián)合參謀部和聯(lián)合作戰(zhàn)司令部聯(lián)合研發(fā)了醫(yī)療分析工具(Medical Analysis Tool，MAT)。2001版和2006版的 JP4－02《聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障》條令中，美軍將醫(yī)療分析工具作為聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障計劃制定的重要參考［1－2］。在醫(yī)療分析工具(MAT 2．0．5．2)的基礎(chǔ)上，美軍于2010 年開發(fā)了聯(lián)合醫(yī)療分析工具(Joint Medical Analysis Tool，JMAT)。JMAT將醫(yī)療分析工具從一個靜態(tài)的獨立的衛(wèi)勤規(guī)劃工具變?yōu)橐粋€動態(tài)、聯(lián)網(wǎng)的工具。JMAT是美參聯(lián)會和國防部批準授權(quán)的衛(wèi)勤規(guī)劃模擬工具。

1 概述

通過應(yīng)用聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)，醫(yī)療計劃人員可確定每次軍事行動所需的衛(wèi)勤保障的范圍和水平，評估各種行動過程。聯(lián)合醫(yī)療分析工具被作為所有作戰(zhàn)行動和應(yīng)急行動計劃的附件內(nèi)容(衛(wèi)生資源預(yù)計)［3］。現(xiàn)在的 JMAT 1．0改進已有的醫(yī)療分析工具編碼和用戶界面顯示，提高運行速度，減少處理時間。軟件原承包商為Booz Alllen Hamilton，2006年，新承包商Akimeka接管繼續(xù)開發(fā)。2010年9月開始使用現(xiàn)行版本 JMAT 1．0．1．0，末次更新日期為2011年08月22日。目前JMAT 2．0正在開發(fā)中，新版本將增加由國防醫(yī)學(xué)標準化委員會更新的傷員救治信息，并基于網(wǎng)絡(luò)與全球戰(zhàn)斗勤務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，可與其他應(yīng)用工具兼容［4］。

2 開發(fā)和運行

聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)是一種基于Windows操作系統(tǒng)的衛(wèi)勤模擬工具，醫(yī)療計劃人員用該工具確定戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療保障需求。JMAT建立行動區(qū)域內(nèi)將發(fā)生的救治流程模型，可根據(jù)不同軍種的減員率、住院率、高危人群、戰(zhàn)場后送政策生成詳細的損傷和疾病信息的傷員流，并跟蹤其在醫(yī)療救治和后送系統(tǒng)中的進展。在既定的狀況下，可模擬特定的階段，針對300多種傷情按照日期和個體傷情生成相關(guān)的傷員信息。每名傷員按照傷情在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)接受處理和根據(jù)需要進行后送。

聯(lián)合醫(yī)療分析工具可在兩種不同模式下運行。第一種是需求預(yù)計函數(shù)模型，可在平均率的基礎(chǔ)上快速獲得資源需求的估計值。該程序始于使用者指定的高危人群和整個行動方案過程中的傷員百分比。模型利用這些信息確定到達每個醫(yī)療機構(gòu)的傷員數(shù)量并減去醫(yī)院中死亡傷員的數(shù)量，其余人員作為后送至下一個救治階梯的幸存者;然后該模型將其余傷員繼續(xù)進行處理。在該傷員流的基礎(chǔ)上，模型將按照救治等級和救治時間報告所需的床位、醫(yī)務(wù)人員、物資和后送資源以及需要治療的傷員數(shù)量。如果定義了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，JMAT將基于該網(wǎng)絡(luò)的能力報告衛(wèi)生資源短缺和過剩的信息。

第二種模式為行動分析程序，該模式在隨機模擬的基礎(chǔ)上提供詳細的計算結(jié)果。在行動分析程序中，按照構(gòu)建入該工具中的傷情生成器(Patient condition occurrence frequency，PCOF)工具將減員分為不同傷情的傷員，然后該程序按照構(gòu)建入文件中的信息模擬每個醫(yī)療機構(gòu)中的傷員救治，隨后JMAT按照日期和具體機構(gòu)生成床位、工作人員、物資和后送資源的使用和短缺情況的詳細報告，并生成每名傷員在每個機構(gòu)的預(yù)計停留時間。

3 信息輸入

為了確定戰(zhàn)區(qū)中所需的醫(yī)療需求，醫(yī)療計劃人員必須將有關(guān)作戰(zhàn)、傷亡和醫(yī)療能力的大量信息輸入該模型。所需的基本場景要素包括氣候、行動持續(xù)時間(天數(shù))、減員率、后送政策，其中后送政策決定傷員在被后送至下一級的醫(yī)療機構(gòu)之前，在一個醫(yī)療機構(gòu)中所能停留的最長時間。

3．1 減員信息 在完成基本設(shè)置之后，衛(wèi)勤計劃人員須首先添加作戰(zhàn)場景的詳細信息，包括該醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的減員信息。使用者設(shè)定高危人群、傷員抵達日期、每日作戰(zhàn)和保障人數(shù)，以及傷亡所致的減員率?？奢斎?0多種不同的減員類型:戰(zhàn)傷、陣亡、失蹤、被俘、戰(zhàn)斗疲勞、疾病、非戰(zhàn)斗損傷、核武器損傷、生物武器損傷、化學(xué)武器損傷等。衛(wèi)勤計劃人員確定減員率(即部隊每千人每天的減員人數(shù))，分為作戰(zhàn)部隊和保障部隊的減員率。其中戰(zhàn)傷、非戰(zhàn)斗損傷、疾病和戰(zhàn)斗疲勞四種減員被細分為300多種傷情編碼。這些傷情的頻率分布由傷情生成器(PCOF)生成。對于每一種人群而言，可選擇數(shù)種傷員傷情發(fā)生頻率構(gòu)建入模型，也可輸入自己設(shè)定的減員數(shù)據(jù)。

JMAT現(xiàn)行的傷員傷情列表和相應(yīng)的治療信息繼承自醫(yī)療分析工具(MAT)。國防醫(yī)學(xué)標準化委員會正在對上述信息進行更新，將增加更多傷員傷情信息，并按照《國際疾病分類》進行編碼。國防部長辦公室已責令海軍衛(wèi)生研究中心針對所有類型的場景開發(fā)新的傷情生成器，包括人道主義援助和災(zāi)害救援。更新之后的傷情信息將被納入JMAT 2．0中。在運行JMAT時，通過模擬可生成隨機的傷員流。傷員按照使用者指定的減員率以一定的速率抵達，傷員傷情中的損傷或疾病則按照所選的傷員傷情發(fā)生頻率表或自定義的頻率分布。

3．2 醫(yī)療網(wǎng)絡(luò) 在利用高危人群和減員發(fā)生率生成傷員流之后，傷員即開始進入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。首先，每名傷員抵達指定的2級機構(gòu);然后被后送至3～5級醫(yī)療機構(gòu)，直至出院或院內(nèi)死亡。JMAT設(shè)置有31個美國醫(yī)療機構(gòu)，其中包括11個2級機構(gòu)、12個3級機構(gòu)、7個4級機構(gòu)和1個5級機構(gòu)。此外，還有比利時、丹麥、德國、意大利、挪威和英國、北約組織的醫(yī)療機構(gòu)。衛(wèi)勤計劃人員定義每名傷員的進入點、機構(gòu)之間的距離和如何關(guān)聯(lián)上述因素(即何人去何處)之后，需要設(shè)定每個醫(yī)療機構(gòu)的可用資源，醫(yī)療機構(gòu)投入使用和運作的日期，并在整個行動方案過程中保持該狀態(tài)。床位、工作人員、醫(yī)療物資和后送資源根據(jù)每日情況進行設(shè)定。JMAT中內(nèi)置了下列床位類型:急診室、門診部、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、中期救治病房、基本救治病房、康復(fù)期治療病房和中轉(zhuǎn)病房，還內(nèi)置了下列醫(yī)務(wù)人員類別:麻醉師、內(nèi)科醫(yī)師、普外科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、醫(yī)療保障官、普外科護士、神經(jīng)外科醫(yī)師、產(chǎn)科/婦科醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、手術(shù)室護士、口腔科醫(yī)師、骨科醫(yī)師和放射科/實驗室技師。

3．3 后送資源 JMAT有兩種后送資源設(shè)定方式?？蓪⑵渑鋵僦烈粋€醫(yī)療機構(gòu)或一個獨立的“安置”機構(gòu)(即同醫(yī)療機構(gòu)無關(guān)的其他空軍基地場所)。

在JMAT中，配屬至醫(yī)療機構(gòu)的后送資源屬較低等級的醫(yī)療機構(gòu)所有，其唯一的任務(wù)就是將傷員轉(zhuǎn)運至下一級醫(yī)療機構(gòu)。例如，配屬至一個3級機構(gòu)的C－17將從該機構(gòu)運送傷員至指定的4級機構(gòu)，然后返回至該3級機構(gòu)。JMAT限制每架飛機每天飛行一架次，但是每天可供使用的飛機總數(shù)可不同。

在聯(lián)合醫(yī)療分析工具中，配屬至安置機構(gòu)的后送資源未限定于特定的醫(yī)療機構(gòu)，但是，此類后送資源始于一個進入點的特定路徑，將傷員運送至該網(wǎng)絡(luò)中的一個或多個機構(gòu)。使用者需要設(shè)定安置機構(gòu)中飛機的機型、容量(即可運輸?shù)淖缓团P位傷員數(shù)量)和數(shù)量。使用者還設(shè)定在航線之間的返回時間和飛行計劃，包括機構(gòu)之間的飛行時間和距離。以該方式配屬飛機時，可供使用的飛機數(shù)量在整個行動方案過程中保持穩(wěn)定且不可改變。例如，如果在第5天時有兩架C－130飛機投入使用，則在后續(xù)時間內(nèi)這兩架飛機每天飛行指定航線。

4 數(shù)據(jù)輸出

聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)生成可供使用的和已使用的醫(yī)療物資的相關(guān)信息。該信息可顯示醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中資源短缺和過剩的情況。

模型按照日期、醫(yī)療機構(gòu)和床位類型報告可用的床位數(shù)量和可用床位時間、每張床位已使用的小時數(shù)和每張床位的已使用時間占其可用時間的百分比。JMAT還可按照日期和機構(gòu)報告可供使用和已使用的衛(wèi)生物資(含血液)情況。血液以單位進行計量，其他衛(wèi)生物資一般以磅進行計量。

模型按照日期報告每個機構(gòu)中可供使用和已使用的擔架傷員空間和數(shù)量，以及提供轉(zhuǎn)運傷員的傷情構(gòu)成信息。無論后送資源配屬至醫(yī)療機構(gòu)還是安置機構(gòu)，如果有傷員因資源短缺而等待后送，則模型會報告資源短缺的原因(如缺乏工作人員、物資、床位或后送資源)。后送資源缺乏所致的轉(zhuǎn)運延滯可緣于下列原因:無后送資源、所需的資源不可用、無可用的路線、后送資源不在范圍內(nèi)或路徑受限、固定翼飛機/鐵路已滿載、無空閑的后送資源、因路線問題而致后送資源受限或安置機構(gòu)中無空位。

最后，聯(lián)合醫(yī)療分析工具輸出有關(guān)傷員轉(zhuǎn)運的信息。該模型按照機構(gòu)和日期報告戰(zhàn)斗中收治的傷員人數(shù)、通過后送收治的人數(shù)，以及正在接受治療、等待治療、已后送、等待后送、后送途中、返回崗位的和院內(nèi)死亡的傷員人數(shù)。此外還可提供每日抵達每個機構(gòu)的傷員傷情類型等詳細信息，對于相同的傷情，按照日期報告接受治療的、返回崗位的和死亡的傷員人數(shù)。傷員轉(zhuǎn)運報告中包含詳細信息，如每名傷員抵達每個機構(gòu)的時間，在每個醫(yī)療機構(gòu)消耗的時間，等待后送的時間和將其后送至下一個救治階梯所花費的時間。

5 模型分析評價

JMAT按照與傷員流速原則相一致的模式運行。JMAT可預(yù)計3、4、5級機構(gòu)中的傷員救治資源，提出醫(yī)療需求。美軍將其作為軍事行動衛(wèi)勤計劃制定的重要參考，并在聯(lián)合作戰(zhàn)條令中加以明確，但是軟件還存在一些不足，如傷員流模擬未包含1級和2級階梯救治，僅允許傷員跨越4級救治階梯，傷員后送建模與美軍現(xiàn)行的后送政策不一致［4］。

5．1 傷員流模擬未包含1級和2級救治 JMAT的傷員流強調(diào)了治療和后送職能單元之間以及不同階梯的醫(yī)療機構(gòu)之間的相互依賴性。2級醫(yī)療機構(gòu)的后送能力不足可影響3級機構(gòu)的收容資源，因此2級醫(yī)療機構(gòu)對于準確的計劃也非常重要。尤其是從2級救治到3級的救治任務(wù)通常從一個軍種轉(zhuǎn)移至另一個軍種，軍種之間銜接處的救治可能需要協(xié)調(diào)。但是，自2010年09月開始使用的 JMAT 1．0．1．0版本，在其模擬建模中不包括在1級和2級醫(yī)療機構(gòu)接受的救治。該版本對治療資源的建模始于3級醫(yī)療機構(gòu)，有效假設(shè)來自2級醫(yī)療機構(gòu)的所有傷員均被送至3級醫(yī)療機構(gòu)。因此，未提供對2級醫(yī)療機構(gòu)所需資源的預(yù)計。

5．2 跨越救治階梯設(shè)置尚待改進 雖然模型特別強調(diào)需要將傷員可能通過的每一個階梯納入該模型，但是并非每名傷員將通過每級的醫(yī)療機構(gòu)。例如，當前美軍在阿富汗戰(zhàn)場的行動中，有時將傷員直接從受傷地點送至3級戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院，越過了2級醫(yī)療機構(gòu)。傷員有時跨越戰(zhàn)區(qū)內(nèi)的3級醫(yī)療機構(gòu)，而從2級醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)運至位于德國的4級醫(yī)療機構(gòu)或位于美國的5級醫(yī)療機構(gòu)。此類決定通?；趥麊T傷情的嚴重程度。例如，重度燒傷的傷員需要在專業(yè)的燒傷中心接受治療。因收治能力不足而無法將傷員后送至3級醫(yī)療機構(gòu)時則可將其轉(zhuǎn)運至4級或5級醫(yī)療機構(gòu)?？缭骄戎坞A梯為傷員流的替代路徑，但是JMAT僅允許傷員跨越4級醫(yī)療機構(gòu)。

5．3 傷員后送模擬與現(xiàn)行政策不一致 在現(xiàn)行原則下傷員的救治和后送之間密切相關(guān)。由于一個職能單元中的資源可影響另一個職能單元中所需的資源，因此預(yù)計工具同時包含救治和后送兩個功能模塊。模型可以通過兩種方法設(shè)定后送資源:第一種方法是針對配屬至醫(yī)療機構(gòu)所在地的飛機。該地點的飛機用來將傷員后送至下一級醫(yī)療機構(gòu)(例如，配屬于3級機構(gòu)的飛機將傷員運送至4級機構(gòu))，假定每架飛機每天飛行一架次。在第二種方法中，使用者可利用JMAT設(shè)定由配屬于安置機構(gòu)的飛機進行后送，且飛機按照使用者指定的航線飛行。上述兩種方法均與美軍現(xiàn)行空運醫(yī)療后送政策不一致。在現(xiàn)行政策中，飛機不一定專用于空運醫(yī)療后送任務(wù)，也沒有將其配屬至醫(yī)療機構(gòu)或指定飛行固定的后送航線。運輸飛機也可改變既定航線(可卸載其貨物)而執(zhí)行醫(yī)療后送任務(wù)。

［1］ Joint Chiefs of Staff，Health Service Support，Joint Publication 4 －02，2001［EB/OL］．Available at:http://www．dtic．mil/doctrine/jel/new_pubs/jp4_02(2001)．pdf，accessed on 2014 － 04－05．

［2］ Joint Chiefs of Staff，Health Service Support，Joint Publication 4 －02，2006［EB/OL］．Available at:http://www．dtic．mil/doctrine/jel/new_pubs/jp4_02．pdf，accessed on 2009 －01 －09．

［3］ Defense Health Information Management System，“Medical Analysis Tool(MAT)＆ Joint Medical Analysis Tool(JMAT)，”factsheet，undated［EB/OL］．http://dhims．health．mil/docs/factsheet－ Joint_Medical_Analysis_Tool．pdf．Accessed on 2013 －09－21．

［4］ Chan，E W．，Krull，H，et．a(chǎn)l．Improving Joint Expeditionary Medical Planning Tools Based on a Patient Flow Approach［EB/OL］．http://www．rand．org．Accessed on 2013 －10 －16．