李大剛，蘇培基，陳世忠，吳俊哲，高恒

(廣東中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

腰椎間盤突出癥(lumba disc herniation，LDH)是脊柱外科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕組織多，并發(fā)癥較多。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)創(chuàng)傷小[1]，術(shù)后瘢痕形成少，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大部分并發(fā)癥。近幾年技術(shù)逐漸成熟，應(yīng)用越來越廣泛，對于青壯年LDH的治療具有較大優(yōu)勢，也具有獨(dú)特的手術(shù)特點。自2012年8月至2013年12月，筆者應(yīng)用PELD技術(shù)治療26 例35 歲以下的青壯年LDH患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26 例，男21 例，女5 例；年齡16～35 歲，平均28.7 歲。24 例單節(jié)段突出，2 例雙節(jié)段突出，L4～517 例，L5S111 例；突出型12 例，脫出型11 例，游離型3 例；中央型2 例，旁中央型24 例。全部為初次手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)器械 TESSYS脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后外側(cè)入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點，根據(jù)患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開11～15 cm，向患側(cè)椎間孔穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針刺入突出的椎間盤組織中，以碘普羅胺4 mL+美蘭1 mL混合液行椎間盤造影染色。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、擴(kuò)孔鉆，逐級擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管、內(nèi)窺鏡。在內(nèi)窺鏡直視下摘除藍(lán)染的髓核組織，探查硬膜外腔，徹底摘除游離椎間盤碎片，探查神經(jīng)根下方無椎間盤頂壓神經(jīng)根，神經(jīng)根充分減壓。詢問患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，撤除工作套管，縫合傷口。術(shù)后臥床休息3周，期間可在腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后4～6周內(nèi)盡量避免彎腰、扭轉(zhuǎn)、提重物等活動。

1.3.2 椎板間隙入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點，根據(jù)患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開0～1 cm，向患側(cè)椎板間窗穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針到達(dá)黃韌帶時停止穿刺，取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入各級導(dǎo)管，逐級擴(kuò)張通道，置入工作套管，C型臂再次正側(cè)位透視，確認(rèn)工作套管植入椎板間窗、黃韌帶外側(cè)，植入內(nèi)窺鏡。在內(nèi)窺鏡直視下，咬除或劈開黃韌帶3～5 mm，顯露神經(jīng)根、硬模囊，直視下插入工作通道至椎管內(nèi)，先摘除神經(jīng)根周圍的髓核組織，再摘除椎間盤內(nèi)退變明顯的髓核組織，探查硬膜外腔，徹底摘除游離椎間盤碎片。詢問患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，撤除工作套管，縫合傷口。術(shù)后處理與后外側(cè)入路類似。典型病例見圖2。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查CT或MRI評估突出間盤摘除情況。腰痛及腿痛采用VAS評分。采用MacNab評分判定療效，優(yōu)：無痛，活動無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的VAS評分進(jìn)行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間50～180 min，平均85 min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均20 mL；住院時間7～14 d，平均10 d。術(shù)后腰腿痛均明顯減輕，復(fù)查CT或MRI顯示，20 例突出椎間盤被完全切除，5 例突出間盤被大部分切除，神經(jīng)根無壓迫；1 例側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根存在壓迫。患者切口全部甲級愈合，無椎間隙感染發(fā)生；硬膜囊撕裂1 例，術(shù)后短暫雙下肢麻木，保守治療后恢復(fù)正常；術(shù)后行走神經(jīng)根支配區(qū)麻木2 例，出口神經(jīng)根支配區(qū)麻木3 例，3～20 d后均恢復(fù)正常。術(shù)后末次隨訪腰痛和腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01，見表1)。隨訪1～17個月，平均9個月。26 例患者在末次隨訪時按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)20 例，良4 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率92.3%。

表1 腰痛及腿痛VAS評分分)

典型病例為一33 歲男性患者，L5S1椎間盤突出，典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1術(shù)前水平位MRI示圖2術(shù)后3 d水平位MRI 圖3術(shù)中摘除的髓核 圖4術(shù)中工作套管位置示意

L5S1間盤突出 示突出間盤摘除

3 討 論

LDH在30 歲以后多發(fā)，但近年來，隨著生活方式的變化，青壯年LDH呈逐漸增多趨勢。青壯年LDH有其自身的特點，常常癥狀輕、體征重[2]，本組26 例也表現(xiàn)為這一特點；而且男性患者較多，女性相對較少；保守治療常常效果不佳[2]，患者重返正常生活、工作的主客觀要求比較強(qiáng)烈，難以忍受長期的保守治療。但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕多，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)后處理相對困難，對于活動量較大的青壯年來說，開放手術(shù)并不是最佳選擇。

PELD技術(shù)是近年迅速發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，在臨床的應(yīng)用越來越廣。國內(nèi)外報道本技術(shù)的臨床優(yōu)良率達(dá)到85%以上[3-5]，系統(tǒng)評價也顯示本技術(shù)與顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)療效類似[6]，對于不伴有椎管狹窄、不穩(wěn)定的單純LDH患者，治療效果較好，出血少，視野清晰，表現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。特別對于青壯年LDH患者，具有較大的臨床意義，避免了開放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。

青少年患者腰椎間盤發(fā)育尚未成熟，壯年患者腰椎間盤含水量也較高，這兩類患者的PELD操作與中老年患者明顯不同。鏡下操作時發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)比較厚，髓核粘彈性比較大。摘除脫出、游離髓核后，清理椎間隙比較困難；而中老年患者摘除脫出、游離髓核后，常?？蓮淖甸g隙清理出大量松動髓核，這也許與青壯年患者椎間盤含水量高、松動髓核少有關(guān)，摘除的髓核與中老年患者髓核相比粘性較大。

在后外側(cè)入路中經(jīng)皮穿刺通過人體自然孔道——椎間孔，直視下摘除突出的間盤，達(dá)到神經(jīng)根直接減壓的目的。對椎管內(nèi)干擾非常小，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕極少。在椎板間隙入路中，咬除的黃韌帶也非常有限，一般5 mm左右，有些患者僅僅是劈開黃韌帶，而且鏡下手術(shù)在水介質(zhì)中進(jìn)行，出血非常少，視野清晰，術(shù)后復(fù)查核磁對椎管的干擾輕微，明顯優(yōu)于MED及其他開放手術(shù)。本組優(yōu)良率達(dá)到92.3%，與MED技術(shù)類似。PELD技術(shù)以其更小的創(chuàng)傷，達(dá)到了與MED類似的手術(shù)療效，對于青壯年LDH患者來說，具有較大的意義。

綜上所述，對于保守治療效果不佳的青壯年LDH患者，非常適合應(yīng)用PELD技術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷小，瘢痕少，鏡下摘除脫出、游離的間盤即可，一般無需大量清理椎間隙，避免了對脊柱正常結(jié)構(gòu)的過度破壞。

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