倪曉輝，朱興元，田順林，劉曉冬，張盧

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院骨科，江蘇 大豐 224100)

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于中老年人，約占髖部骨折的65%。為了避免患者長(zhǎng)期臥床帶來的各種并發(fā)癥，手術(shù)內(nèi)固定已成為治療股骨粗隆間骨折的首選方法[1]。具有滑動(dòng)加壓機(jī)制的動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)在臨床應(yīng)用效果良好，是目前治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折最常見的手術(shù)方式，但由于股骨近端特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)以及各種醫(yī)源性因素的影響，其應(yīng)用于復(fù)雜性骨折，術(shù)后發(fā)生骨折復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻、患肢短縮等并發(fā)癥高達(dá)15%[2]。隨著骨折生物學(xué)固定理念的推廣和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，AO/ASIF設(shè)計(jì)的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作為一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能較好地克服DHS的缺點(diǎn)，具有顯著的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗內(nèi)翻畸形能力[3]，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。我們對(duì)我院收治的41 例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA和DHS治療，并客觀評(píng)價(jià)其早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入41 例患者，入選基本標(biāo)準(zhǔn)為資料完整并能夠得到隨訪進(jìn)行功能評(píng)估的患者。致傷原因：摔傷32 例，車禍傷9 例；PFNA組17 例，髓外固定組24 例?；颊叩男詣e、年齡、側(cè)別及骨折的Evans分型情況見表1，伴隨內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況(例)

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉或氣管插管麻醉成功后患者臥于骨科手術(shù)床，行牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視骨折正側(cè)位復(fù)位滿意。

1.2.1 PFNA組 取粗隆頂部縱向或斜向切口3～5 cm，顯露大粗隆頂部，從大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)引針至股骨髓腔，擴(kuò)髓后插入適當(dāng)規(guī)格的髓內(nèi)釘。調(diào)整側(cè)孔位置，取小切口，從側(cè)孔打入導(dǎo)引針至股骨頸內(nèi)，以位于中央偏下為宜，保持前傾角，擴(kuò)孔后錘入螺旋刀片，至股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，鎖緊。再取小切口鉆孔擰入遠(yuǎn)端鎖釘。所有這些操作都必須在C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)之下進(jìn)行，以確保釘體位置準(zhǔn)確，頸干角、前傾角良好。根據(jù)術(shù)中出血情況可利用遠(yuǎn)端鎖釘切口留置負(fù)壓引流管。

1.2.2 DHS組 股骨大粗隆下8～15 cm作縱向切口，顯露股骨外側(cè)骨面，距大粗隆下極1.0～1.5 cm處，用135°股骨頸干角定位器并保持前傾角鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針正位透視下位于股骨矩上方0.5～1.0 cm，側(cè)位在股骨頸長(zhǎng)軸中央。沿導(dǎo)針鉆孔和攻絲后擰入適當(dāng)長(zhǎng)度頭釘，釘頭距股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm，側(cè)方鋼板皮質(zhì)骨螺釘固定。沖洗后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 處理原發(fā)疾病的同時(shí)，預(yù)防感染及深靜脈血栓形成。于術(shù)后第1天開始行下肢被動(dòng)功能鍛煉，下肢肌肉按摩，同時(shí)在他人幫助下行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第2天行引體向上鍛煉，以被動(dòng)活動(dòng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；術(shù)后第3天行下肢主動(dòng)功能鍛煉；一般于術(shù)后2周扶雙拐鍛煉，要求患側(cè)腳尖部分負(fù)重，逐漸增加重量；1個(gè)月后改為單拐負(fù)重；經(jīng)X線片復(fù)查證實(shí)骨性愈合后全部負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合情況及臨床效果進(jìn)行分析。隨訪時(shí)參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PFNA組平均手術(shù)時(shí)間80 min(60～105 min)，術(shù)中平均出血量380 mL(290～630 mL)；DHS組平均手術(shù)時(shí)間為104 min(70～135 min)，平均出血量490 mL(350～810 mL)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均獲骨性愈合，PFNA組平均愈合時(shí)間5.1個(gè)月(3.5～8.5個(gè)月)，DHS組平均愈合時(shí)間4.7個(gè)月(4～9個(gè)月)，愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但PFNA組下地負(fù)重時(shí)間明顯早于DHS組(P=0.017)。隨訪發(fā)現(xiàn)頸干角復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻畸形率PFNA組低于DHS組(P=0.039)。其中PFNA組及DHS組分別有3 例、12 例發(fā)生骨折復(fù)位丟失，頸干角丟失小于10°分別有2 例、7 例，10°～20°分別有1 例、3 例，大于20°僅在DHS組有2 例。術(shù)后12個(gè)月按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，PFNA組優(yōu)8 例，良7 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率88.2%；DHS組優(yōu)9 例，良6 例，可5 例，差4 例，優(yōu)良率62.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。DHS組有1 例病例出現(xiàn)骨化性肌炎。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，一般合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，保守治療需長(zhǎng)期肢體制動(dòng)和臥床，生活質(zhì)量得不到保證，并且易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高；骨折無法獲得良好復(fù)位，常愈合于短縮、髖內(nèi)翻的畸形狀態(tài)，從而造成患者步態(tài)異常，功能受限。手術(shù)內(nèi)固定已成為治療股骨粗隆間骨折的基本原則，其目的在于使骨折得以良好復(fù)位，牢固內(nèi)固定，術(shù)后患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。但老年人往往合并不同程度的骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療難度大，術(shù)后臨床效果難達(dá)預(yù)期。Ioannidis等[4]統(tǒng)計(jì)報(bào)道，老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)25%，手術(shù)后失去下地行走能力患者則占20%。因此，選擇合適的手術(shù)方案及內(nèi)固定器械，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，仍是老年人股骨粗隆間骨折治療研究的熱點(diǎn)。

表3 兩組臨床結(jié)果比較

DHS是目前治療股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折最常用的內(nèi)固定器械。DHS內(nèi)固定系統(tǒng)屬髓外固定，偏離下肢負(fù)重力線，頭釘可以在套筒內(nèi)向外下方滑移，允許骨折斷端間產(chǎn)生漸進(jìn)性加壓作用，有利于骨折的愈合。在本研究中，我們統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折的愈合時(shí)間發(fā)現(xiàn)，DHS組的愈合時(shí)間短于PFNA組，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未有體現(xiàn)(P=0.617)。DHS的向外偏心固定致使對(duì)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的力矩加大，在內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)缺損、逆粗隆間骨折及骨質(zhì)疏松后骨強(qiáng)度降低時(shí)加重內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，同時(shí)頭釘在套筒內(nèi)動(dòng)態(tài)滑移的力學(xué)特征，容易產(chǎn)生螺釘切出、鋼板與骨皮質(zhì)分離等并發(fā)癥[5]。而越來越多的臨床研究表明DHS應(yīng)用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折術(shù)后更易發(fā)生股骨頸干角變小、股骨頸變短、髖內(nèi)翻和肢體短縮等骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象[6]。我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，雖然在兩組患者中都不同程度地出現(xiàn)了骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象，但DHS組的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯高于PFNA組。

與DHS相比，PFNA的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)在于力臂較DHS短，負(fù)重時(shí)抗彎曲能力增強(qiáng)，且同樣具有滑動(dòng)加壓作用。PFNA主釘有6°解剖型外翻角設(shè)計(jì)，接近亞洲人股骨近端的解剖形態(tài)，利于主釘以小切口插入髓腔，減少對(duì)股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質(zhì)的破壞及更適應(yīng)股骨近端應(yīng)力分布，在預(yù)防發(fā)生股骨頭壞死的同時(shí)，亦有利于骨折復(fù)位和愈合。PFNA的螺旋刀片樣螺釘為螺旋十字設(shè)計(jì)，其具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，打入時(shí)能夠嵌壓周圍骨質(zhì)而不是去除有限的骨質(zhì)，可有效防止Z效應(yīng)發(fā)生。寬大的螺釘表面積和特殊的螺旋刀片樣設(shè)計(jì)，使其與松質(zhì)骨牢牢貼合，1枚螺旋刀片樣螺釘能提供與2枚拉力螺釘?shù)刃У目剐D(zhuǎn)性。螺旋刀片樣螺釘在手術(shù)操作中是擊入而非旋入，可避免股骨頸旋轉(zhuǎn)及塌陷，并能承受較拉力螺釘更多的負(fù)荷，具備成角穩(wěn)定性，防止髖內(nèi)翻發(fā)生。生物力學(xué)研究已經(jīng)證明，PFNA具有良好抗旋轉(zhuǎn)性能和抗內(nèi)翻塌陷能力，在骨質(zhì)疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力[7]。PFNA的這些設(shè)計(jì)和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動(dòng)和負(fù)重[8]。本研究結(jié)果顯示，PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折復(fù)位維持、關(guān)節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)我們也隨訪發(fā)現(xiàn)PFNA固定失效的現(xiàn)象，主要見于以下兩種情況：一是合并粗隆頂點(diǎn)即進(jìn)釘點(diǎn)破裂時(shí)，插入髓內(nèi)釘易使骨折線張開，導(dǎo)致復(fù)位丟失，甚至內(nèi)固定失效；另外一種情況是合并股骨近端外側(cè)壁嚴(yán)重破損，會(huì)削弱PFNA對(duì)骨折的維持作用，而針對(duì)這一類型的骨折，有學(xué)者推薦使用股骨近端鎖定鋼板治療可獲得良好療效[9]。

經(jīng)過本次回顧性研究，我們認(rèn)為PFNA作為一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其整體固定和成角穩(wěn)定性使骨折固定更牢固，是目前治療不穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定方法；而DHS仍是穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行之有效的內(nèi)固定方法。本研究不足之處在于，回顧性研究其科學(xué)性不如前瞻性研究，而且兩組病例骨折類型的不均一性難免會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，遠(yuǎn)期股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步觀察。

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