李超，尚希福，鹿亮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001)

髖臼發(fā)育不良(acetabular dysplasia，AD)是臨床常見疾患，患者群以青少年和成人為主，早期若得不到及時(shí)的診斷和治療，絕大部分患者會(huì)引起髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1-3]，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，最終不可避免行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于AD的研究多集中于其治療方法上，關(guān)于其不典型癥狀的相關(guān)研究未見報(bào)道。AD患者的典型癥狀為髖部酸脹疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]，但許多患者癥狀并不典型，甚至無癥狀。本研究收集了2013年1月至2014年5月在我院門診就診并行雙髖正位X線片檢查確診為AD的120 例患者的臨床資料，分析不典型癥狀A(yù)D患者的臨床特征，以期提高骨科醫(yī)師對(duì)此類患者的警惕性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年5月在我院門診就診并行雙髖正位X線片檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為AD。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有腰部疾病如腫瘤、腰部外傷、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎等；b)合并有膝部疾病如腫瘤、膝部外傷、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。共有120 例患者入選，將其分成兩組：以髖部酸脹疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要癥狀的患者為典型癥狀組；無明顯上述癥狀，而以其他癥狀就診的患者為不典型癥狀組。根據(jù)患者的主訴將不典型癥狀組分為以腰痛癥狀為主、以同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛癥狀為主、無癥狀三類。

1.2 研究方法

1.2.1 X線片檢查 所有患者就診時(shí)均進(jìn)行雙髖正位X線片檢查，以明確股骨頭和髖臼的畸形情況和對(duì)應(yīng)關(guān)系。AD的X線片診斷標(biāo)準(zhǔn)：CE角<25°，AC角>15°[5]。采用Crowe等[6]制定的髖臼發(fā)育不良分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅰ型：少于50%的半脫位；Ⅱ型：50%～75%的半脫位；Ⅲ型：75%～100%的半脫位；Ⅳ型：大于100%的完全脫位。

1.2.2 病史采集 采集入選患者的一般情況、X線表現(xiàn)、臨床癥狀和合并癥等資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入120 例AD患者，男性33 例，女性87例，性別比為0.38∶1；年齡16～66歲，平均(46.9±14.1) 歲。其中典型癥狀組42 例，占35%，男性12 例，女性30例，性別比為0.40︰1；年齡18～66歲，平均(48.6±15.5) 歲；不典型癥狀組78 例，占65%，男性21 例，女性57 例，性別比為0.37︰1；年齡16～58 歲，平均(39.0±14.8) 歲。兩組間年齡分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

將患者按年齡分層：50 歲以上不典型癥狀發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。50 歲以上的患者占不典型癥狀組的7.7%，占典型癥狀組的28.6%。見表1。

表1 AD患者年齡與癥狀的關(guān)系(例/%)

2.2 X線片表現(xiàn) 所有患者均符合AD的X線片診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型癥狀組CroweⅠ型、Ⅱ型共占69.1%，Ⅲ型占19.0%，Ⅳ型占11.9%；不典型癥狀組CroweⅠ型、Ⅱ型共占65.4%，Ⅲ型占21.8%，Ⅳ型占12.8%。兩組患者X線片Crowe分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 AD患者Crowe分型比較(例/%)

2.3 臨床癥狀 典型癥狀患者均有髖部酸脹疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的癥狀。不典型癥狀患者中以腰痛癥狀為主的占20.5%(16/78)，以同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛癥狀為主的占15.4%(12/78)，無癥狀的占64.1%(50/78)。在50 例無癥狀的患者中，因直系親屬患有AD而進(jìn)行體檢的有38 例，因長(zhǎng)期飲酒或服用激素而進(jìn)行攝片排查股骨頭壞死的有6例，其余6 例是患有平足癥、足母外翻或膝內(nèi)翻等其他先天性畸形而進(jìn)行臨床排查的。

2.4 合并癥 兩組患者均合并有平足癥、足母外翻、膝內(nèi)翻等疾病，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在6 例合并有上述疾病的無癥狀患者中，4例合并有平足癥，1例足母外翻，1 例膝內(nèi)翻(見表3)。

表3 AD患者合并癥比較(例/%)

2.5 典型病例 a)女性，38 歲，因“右髖部疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3年余”就診，見圖1。b)女性，66 歲，因“雙側(cè)髖部疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限20年余”就診，見圖2。

圖1 X線片提示右側(cè)髖臼發(fā)育不良 (Crowe Ⅱ型)，盂唇撕裂

3 討 論

髖臼發(fā)育不良通常分為兩種類型：先天性髖臼發(fā)育不良和后天獲得性髖臼發(fā)育不良，后者如小兒麻痹后遺癥所致?；静±砀淖兌际枪晒穷^髖臼覆蓋減少，導(dǎo)致股骨頭不穩(wěn)定和前外側(cè)移位，使髖關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)發(fā)生變化。臨床上女性多見，男女比例約為1︰6?；颊咴谇嗌倌陼r(shí)常無任何癥狀，出現(xiàn)癥狀往往是在20～40 歲間。初期表現(xiàn)為髖部的酸脹不適、發(fā)沉，以腹股溝區(qū)和臀部為主，休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重。隨著病情的發(fā)展，患者漸漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，此時(shí)關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生變性以及潛在的髖臼盂唇出現(xiàn)損害。因此本病早期是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性稍差的癥狀，晚期則是痛性關(guān)節(jié)炎的癥狀。具有上述典型癥狀的患者行X線檢查很容易明確診斷，但AD常與其他骨關(guān)節(jié)疾病存在癥狀重疊[1]，臨床上仍有一部分患者癥狀不典型，很容易造成誤診漏診。

圖2 X線片提示雙側(cè)髖臼發(fā)育不良(Crowe Ⅲ型)，雙髖骨關(guān)節(jié)炎

本研究結(jié)果顯示，不典型癥狀組患者的年齡較典型癥狀組偏小，且50 歲以上不典型癥狀發(fā)生率明顯降低。筆者認(rèn)為，這與隨著年齡的增長(zhǎng)，患者關(guān)節(jié)軟骨破壞、髖臼及股骨頭損害更加嚴(yán)重[2]有關(guān)。臨床實(shí)踐中，年齡是公認(rèn)的決定手術(shù)方式的一項(xiàng)重要指標(biāo)，早期的AD患者行骨盆或髖臼周圍截骨、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)[7，8]均能延緩病情，可推遲行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。而晚期發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎時(shí)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅手術(shù)難度大，而且并發(fā)癥多[9]。故如何根據(jù)患者的癥狀識(shí)別出AD的可能并結(jié)合X線片檢查，提高早期AD患者的診斷率，顯得十分重要。

本研究結(jié)果顯示，部分AD患者主要以腰痛(20.5%)和同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛(15.4%)癥狀為主。筆者認(rèn)為，這與AD患者的生物力學(xué)傳導(dǎo)性質(zhì)發(fā)生改變[10]有關(guān)。人體正常力線是從軀干傳導(dǎo)至股骨頭中心，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心到踝關(guān)節(jié)中心。髖關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié)在跳躍時(shí)承受體重5.5倍的負(fù)荷，在正常行走時(shí)承受體重3倍的負(fù)荷[11]。AD患者由于髖臼覆蓋不全，使髖臼的負(fù)重面積減小，單位面積上的壓力明顯增高[5]，為了維持骨盆的平衡，臀中肌等外展肌更用力收縮，這不可避免地影響到髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力傳導(dǎo)，使相鄰的骶髂關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷重新分布，進(jìn)而引起相關(guān)臨床癥狀。雖然此部分患者的腰部和膝部在X線片上暫未呈現(xiàn)出實(shí)質(zhì)性病變，但依然存在隱患，在后續(xù)的隨訪中應(yīng)該加以重視。

筆者的體會(huì)：a)臨床上，由于AD患者癥狀多樣以及醫(yī)師對(duì)病情認(rèn)識(shí)不充分等因素，常導(dǎo)致延誤診斷和耽誤治療。當(dāng)患者的腰痛和膝關(guān)節(jié)痛癥狀無法解釋時(shí)，要警惕AD的可能，此時(shí)拍攝雙髖正位X線片是必要的。b)當(dāng)患者患有平足癥、足母外翻、膝內(nèi)翻等其他先天性疾病門診就診時(shí)，也應(yīng)該提高對(duì)AD的重視，做到早期診斷，早期治療。c)由于本組樣本量較小，無法得出準(zhǔn)確的結(jié)論，故今后有必要開展大樣本的回顧性研究。

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