何民，唐金平*，王文龍，陳群

(1.湖南省郴州市第三人民醫(yī)院骨科，湖南 郴州 423000；2.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

肱骨干骨折是指肱骨外科頸下2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨折，是臨床上常見骨折之一，尤以肱骨干中下段多見。自2008年1月至2012年12月對78 例肱骨干骨折患者分別采取內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月期間收治的78 例肱骨干中下段骨折的患者，經(jīng)保守治療不能達(dá)到滿意的對位對線，根據(jù)AO分型，A型12 例，B型42 例，C型24 例。所有患者均為無神經(jīng)血管損傷的閉合性新鮮骨折。內(nèi)側(cè)入路組42 例，男28 例，女14 例；年齡16～63 歲，平均(40.8±3.2) 歲。外側(cè)入路組36 例，男22 例，女14 例；年齡22～58 歲，平均(39.2±4.6) 歲。手術(shù)均在2周內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組條件均衡，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 手術(shù)在臂叢麻醉或全麻下進(jìn)行，采用仰臥位，患肩墊高，取上肢外展稍旋后位，取患側(cè)臂內(nèi)側(cè)切口，以骨折部位為中心，逐層切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，顯露肱二頭肌和肱三頭肌，從肱三頭肌及肱二頭肌間隙進(jìn)入，保護(hù)好臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)，將肱動脈靜脈及正中神經(jīng)等組織一并向外側(cè)牽開，顯露骨折部位并復(fù)位，將6～10孔限制接觸直型鋼板置肱骨下段前內(nèi)側(cè)，不能超過內(nèi)側(cè)緣。如果骨折遠(yuǎn)近段分別有6個有效皮質(zhì)固定單位以上者，不需外固定，否則用石膏外固定3～4周。引流管放置24～48 h后拔除，術(shù)后12 d拆除切口縫線。未用外固定者在術(shù)后3 d后待疼痛腫脹有所消退后開始肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，石膏固定者2～4周后去除石膏開始功能鍛煉，骨折完全愈合后從原切口行鋼板取出(見圖1～2)。

圖1 肱骨中下段骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 肱骨中下段骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

1.2.2 B組 麻醉及體位同前，取患側(cè)臂外側(cè)切口，以骨折部位為中心，逐層切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，向外側(cè)牽開肱三頭肌，向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌，尋找、顯露、保護(hù)好橈神經(jīng)?？v行分開肱肌外側(cè)部纖維，顯露骨折部斷端，屈曲肘關(guān)節(jié)以松弛肱肌，將分開的肱肌外側(cè)部連同橈神經(jīng)一起用橡皮膜牽向外側(cè)，以保護(hù)橈神經(jīng)。骨折解剖復(fù)位。將6～10孔限制接觸直型鋼板經(jīng)適塑形置肱骨下段前外側(cè)面，術(shù)中有10 例無法避免橈神經(jīng)和鋼板的交叉，在橈神經(jīng)與鋼板之間墊上肌肉，預(yù)防鋼板對橈神經(jīng)的嚴(yán)重刺激和黏連。術(shù)后處理同前。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者上鋼板及取鋼板2次手術(shù)的總時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后傷口總引流量、術(shù)后總住院時間等。隨訪骨折臨床愈合時間、并發(fā)癥，內(nèi)固定取出術(shù)后30 d使用Constant評分評價肩關(guān)節(jié)功能，HSS評分評價肘關(guān)節(jié)功能，評估2種入路的治療效果。并發(fā)癥主要有：內(nèi)固定物松動、骨折不愈合、橈神經(jīng)損傷、肩肘關(guān)節(jié)疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 78 例平均獲隨訪18.6個月(13～26個月)。骨折全部愈合后鋼板均已順利取出，2次手術(shù)總時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后傷口總引流量，術(shù)后總住院時間見表1。由表中數(shù)據(jù)可知，內(nèi)側(cè)入路組手術(shù)時間為(155.0±10.2) min，外側(cè)入路組手術(shù)時間為(180.5±23.4) min，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)中總出血量、術(shù)后傷口總引流量，術(shù)后總住院時間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示內(nèi)側(cè)入路組和外側(cè)入路組兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 內(nèi)側(cè)入路組和外側(cè)入路組術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 內(nèi)側(cè)入路組和外側(cè)入路組臨床效果比較見表2，兩種手術(shù)方式對上肢功能恢復(fù)及骨折愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 內(nèi)側(cè)入路組和外側(cè)入路組臨床療效的比較

2.3 內(nèi)側(cè)入路組和外側(cè)入路組臨床并發(fā)癥比較見表3，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示兩種手術(shù)方式對橈神經(jīng)損傷有差異，外側(cè)入路組在上鋼板、取鋼板及功能鍛煉中均有可能損傷橈神經(jīng)。

表3 路組臨床并發(fā)癥的比較(例)

3 討 論

肱骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的1%～3%[1]。隨著內(nèi)固定器材及內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療很大程度上能夠避免非手術(shù)治療帶來的弊端，因此現(xiàn)在手術(shù)治療已逐漸成為肱骨干骨折的主導(dǎo)治療方法[2]。目前治療肱骨干骨折內(nèi)固定的方法主要有鋼板和髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘固定由于費(fèi)用昂貴及技術(shù)難度較大，在基層推廣較為困難，而鋼板螺絲釘內(nèi)固定是肱骨干骨折傳統(tǒng)的也是經(jīng)典的治療方法，仍是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)可采用多種入路，主要包括：外側(cè)入路、后側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路。由于上臂的內(nèi)側(cè)有許多重要的血管、神經(jīng)，內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用不甚廣泛。肱骨干為長管狀骨，其近端呈圓柱形，從中間往下逐漸變細(xì)，至下1/3逐漸變扁，呈三棱柱形，并稍向前傾，其三側(cè)為：前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后側(cè)。其中內(nèi)側(cè)比較平坦光滑，不需塑形鋼板即可直接安置，前外側(cè)的中部為三角肌粗隆，有三角肌附著，后側(cè)的中部有由內(nèi)上斜向外下的橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)和肱動脈繞過該溝向下，在前外側(cè)和后側(cè)放置鋼板均可能損傷橈神經(jīng)，外側(cè)入路鋼板前置，因肱骨干三緣三面的解剖特點(diǎn)，鋼板置于肱骨下段稍前傾的棱柱形骨面上，術(shù)中必須將鋼板塑形才能安放，使用持骨鉗或三爪固定器對骨折端行臨時固定常較為困難。由于鋼板塑形后無法與肱骨外側(cè)完全帖服，螺釘固定后容易出現(xiàn)骨折端對位不佳[4]，影響固定效果，延長手術(shù)時間，增加出血量；另外取內(nèi)固定時須完全顯露鋼板，加之術(shù)后瘢痕形成，解剖層次改變，增加了橈神經(jīng)損傷的可能。把鋼板放在前內(nèi)側(cè)上，橈神經(jīng)與鋼板不直接接觸，不會造成橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。筆者通過對內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路兩種手術(shù)入路治療肱骨干骨折術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路獲得相似的臨床效果。上臂內(nèi)側(cè)皮膚彈性好易于牽開，且組織間結(jié)構(gòu)疏松易于分離，可直視下充分顯露上臂主要神經(jīng)、血管，能夠在很好地保護(hù)好血管神經(jīng)束的情況下顯露骨折斷端，且不需顯露橈神經(jīng)，減少了手術(shù)最擔(dān)心的橈神經(jīng)損傷風(fēng)險；肱骨干鋼板內(nèi)固定，由于其切口長，外側(cè)入路、后側(cè)入路瘢痕明顯，不符合患者對美的要求，內(nèi)側(cè)入路瘢痕隱蔽，患者易于接受。內(nèi)側(cè)切口的注意事項(xiàng)：a)如肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷需探查神經(jīng)時不適合采用此切口；b)上臂內(nèi)側(cè)部該區(qū)域受肋間臂神經(jīng)支配，采用臂叢麻醉可能阻滯不全，可能需加用輔助麻醉或用全麻[5]。

從本組研究可以看出，內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路可取得相當(dāng)?shù)呐R床療效，但是內(nèi)側(cè)入路耗時短，出血量小，且并發(fā)癥較少，手術(shù)切口隱蔽，對于無血管、神經(jīng)損傷的肱骨干中下段骨折患者來說是一種更佳選擇。

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