韓志強

(江蘇大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

肱骨遠端骨折約占全身骨折的2%以及肱骨骨折的1/3，多見于年輕男性及老年女性，治療較困難。高能量損傷多見于車禍傷或高空墜落傷的年輕患者，常為開放性骨折，且伴有合并傷。低能量損傷多由于跌倒時肘部撞擊間接暴力所致。C型肱骨髁間骨折為粉碎嚴重的關節(jié)內骨折。在伴有明顯骨質疏松的老年人群中，此型骨折的發(fā)病率呈上升趨勢[1]?，F(xiàn)在的治療方式傾向于外科手術，通對關節(jié)面解剖復位堅強固定、術后早期的功能康復，減少關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本院2008年3月至2013年3月采用切開復位雙解剖鎖定板堅強固定及早期功能鍛煉治療肱骨髁間粉碎性骨折15 例，獲得滿意早期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15 例，男10 例，女5 例；年齡24～67歲，平均40.歲。致傷原因為跌傷9 例，交通事故傷4 例，高處墜落傷2 例。合并尺神經(jīng)損傷1 例。左側9 例，右側6 例，均為閉合性損傷。按AO/ASIF分型，C1型3 例，C2型8 例，C3型4 例。

1.2 術前準備 所有患者入院后予消腫治療。入院時腫脹較輕的3 例患者行急診手術。入院時腫脹明顯的12 例患者繼續(xù)脫水、消腫治療，于傷后4～6 d再行手術。

1.3 手術方法 臂叢阻滯或全麻后，患者取仰臥位，止血帶下手術。取肘后正中入路，筋膜下向兩側分離，內側游離保護尺神經(jīng)，“V”形切斷肱三頭肌，尖端向上，切面呈斜面。將切斷的“V”形肌瓣自肱骨下端后面剝離，直至其在鷹嘴上的抵止點，翻轉向下并對骨折進行復位和固定，并將尺神經(jīng)前移。本組無一例患者進行植骨。

1.4 復位固定 對于肱骨髁間骨折，復位固定的原則是先將髁間部位的骨折固定，將其變?yōu)轺辽瞎钦?，而后再用鋼板固定。對于C3型骨折，有時首先用雙解剖鎖定板固定容易復位固定的肱骨遠端內側柱或外側柱，然后再復位固定髁間部位骨折，最后固定另一側柱骨折并調整兩側柱鈦板螺釘位置及長度，根據(jù)平行鋼板固定8項技術進行調整。平行鋼板固定8項技術：a)螺釘必須通過鋼板；b)每枚螺釘必須固定l塊對側骨塊，而該骨塊同時為對側鋼板所固定；c)遠端碎骨塊必須應用足夠數(shù)量的螺釘充分固定；d)每枚螺釘在可允許范圍內盡可能長；e)每枚螺釘盡可能固定更多的骨折塊；f)遠端螺釘應相互交鎖，以創(chuàng)建一個成角穩(wěn)定結構，整合雙柱鋼板固定技術；g)鋼板應在雙柱的肱骨髁上水平加壓固定；h)鋼板應具備足夠的強度以確保骨折愈合前不發(fā)生斷裂和彎曲。髁間部位骨折處理的重點是必須維持肱骨滑車的寬度及關節(jié)面解剖復位，特別是對于C3型骨折，去除影響牢固固定的小關節(jié)內骨塊，用尺骨滑車切跡的寬度及關節(jié)面做模板來衡量肱骨髁間骨折的復位情況。髁間骨折復位后，用克氏針臨時固定，位置滿意后，即用1～2枚直徑4.0 mm的松質骨螺釘貫穿固定。3.5 mm解剖型鎖定鈦板不必塑形，內側柱用1/3管型解剖型鎖定鈦板，外側柱后側用3.5 mm解剖型鎖定鈦板，保持兩鈦板間呈90°角以增加屈伸及旋轉穩(wěn)定性，依次擰入螺釘。C型臂透視滿意后，術者左手持患者上臂，右手握患者前臂遠端，過度伸屈肘(屈肘大于130°，伸肘0°)及前臂旋前旋后肘關節(jié)，觀察骨折間無移動，內固定牢固，鷹嘴窩處無阻擋，關節(jié)面対合良好。放止血帶止血，沖洗，尺神經(jīng)前置，縫合肱三頭肌舌形肌瓣，再次檢查屈肘130°時肱三頭肌縫合處抗張力良好，縫線無切割，皮片引流，棉墊加壓包扎。

1.5 術后治療 術前半小時及術后48 h內應用抗生素，術后48 h換藥、拔皮片，根據(jù)肘關節(jié)腫脹情況給予3～5 d抗炎、消腫處理。術后第1天囑患者主動活動手及腕關節(jié)，術后第2天被動活動患者肘關節(jié)，之后每天被動活動患者肘關節(jié)并根據(jù)被動活動情況規(guī)定患者主動活動肘關節(jié)的角度。為減輕疼痛癥狀，常規(guī)口服依托考昔60 mg每日一次并采用CPM被動活動肘關節(jié)。功能鍛煉計劃由術者制定，并應充分發(fā)揮患者的主觀能動性，提高患者的依從性，遵循動靜結合、主被動活動結合、循序漸進的原則。

1.6 功能評價 肘關節(jié)功能評定采用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘小于120°，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴重功能障礙。Mayo肘關節(jié)功能評分從疼痛、活動度、穩(wěn)定性及生活能力四個方面進行術后功能評價，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可。

2 結 果

隨訪12～48個月，平均19.4個月。15 例患者肱骨髁間骨折均一期愈合，愈合時間3.5個月，平均3.7個月。本組患者術后無一例發(fā)生傷口感染、肘內翻及肘關節(jié)異位骨化，1 例尺神經(jīng)損傷1.5個月恢復，3 例主訴手尺側放射性麻脹癥狀，2個月內恢復。本組患者Cassebaum術后22周評分，優(yōu)9 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為86%。末次隨訪時Mayo評分為60～100分，平均90.80分，其中優(yōu)10 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率為93.3%。

表1 改良的Cassebaum評分系統(tǒng)在術后不同時間肘關節(jié)恢復情況

典型病例為一51 歲男性患者，中學老師，2013年2月18日騎摩托車跌倒致右肘疼痛、腫脹、畸形、活動受限2 h。既往體健。查體：右肘腫脹、水皰，可見右橈動脈搏動好，末梢血運好，右手感覺、運動好，給予石膏固定，抬高患肢，脫水、消腫治療。術前正側位X線片見圖1。

術前檢查無明顯手術禁忌證，2013年2月24日(傷后6 d)在臂叢阻滯麻醉下行切開復位雙解剖型鎖定板固定治療，此患者傷后4個月右肘曲130°，伸10°，前臂旋前45°，旋后30°，無尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術后4個月正側位X線片見圖2。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇 對于肱骨髁間骨折采用何種手術入路一直存在爭議。傳統(tǒng)的肱三頭肌舌形肌瓣入路能充分暴露肱骨遠端內外上髁及肘關節(jié)后側，同時可用尺骨滑車切跡的寬度及關節(jié)面做模板來衡量肱骨髁間骨折的復位情況，術中便于觀察骨折復位情況、固定是否穩(wěn)定、鷹嘴窩處有無阻擋。雖然切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后有黏連和攣縮，但術后早期進行功能鍛煉可改善肘關節(jié)功能，防止肱三頭肌黏連和攣縮。此入路適應證廣，尤其適用于C型骨折。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠端關節(jié)面，易行髁間骨折的復位及固定，但人為地造成了關節(jié)內骨折，增加創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、截骨不愈合及內固定松動等的發(fā)生率[2]。采用肱三頭肌兩側入路，外側從肱三頭肌、肱橈肌之間進入，內側從肱二頭肌、肱三頭肌間隙進入，不破壞肌纖維及伸肘裝置，軟組織損傷小、操作簡單、并發(fā)癥少，利于術后早期關節(jié)功能鍛煉，完整的鷹嘴可以給重建遠端關節(jié)面提供一個模板。但此入路適應證相對較窄，手術技巧要求高，對C型骨折復位固定較困難。本組經(jīng)肱三頭肌舌形肌瓣入路，暴露充分，復位滿意，固定牢固，早期可進行功能鍛煉，肘關節(jié)功能恢復理想。

圖1 術前正側位X線片示肱骨髁間骨折

圖2 術后4個月X線片示骨折愈合良好，功能恢復滿意

3.2 內固定選擇 肱骨髁間骨折內固定應達到解剖復位、堅強固定和早期進行功能鍛煉的目的。傳統(tǒng)內固定方法多為克氏針、張力帶、松質骨螺釘或螺栓，該方法操作方便、經(jīng)濟實惠，特別適合兒童骨折，但對C型肱骨髁間粉碎性骨折，該方法難以做到解剖復位和牢固固定，術后不能早期功能鍛煉?！癥”形鋼板在C型肱骨髁間粉碎性骨折中過去應用較多。但“Y”形鋼板分叉角度固定，在保證鋼板固定于肱骨髁最為堅強內外側柱時，鋼板往往容易侵及鷹嘴窩，致肘關節(jié)術后屈伸活動障礙。另外，“Y”形鋼板固定于一個平面，固定相對較差，抗旋轉差，對于肱骨遠端嚴重粉碎性骨折無法達到堅強固定，不能早期功能鍛煉，使其使用受到限制[3]。雙鋼板法是AO組織推薦用于肱骨遠端雙柱骨折的內固定方法，國外許多學者主張使用。解剖型鎖定板具有良好的生物力學性能，能有效塑形以適應肱骨遠端的解剖形態(tài)，最常用的方法是兩塊鋼板垂直放置，放于肱骨遠端橈背側及內側骨嵴。生物力學研究證明，直角安置的鋼板能夠顯著減少骨碎片的移動度及降低骨折斷端間的應力，增強鋼板固定的穩(wěn)定性，尤其適用于嚴重的肱骨髁間骨折[4-5]。Heifer[6]通過實驗證明雙鈦板固定剛度及抗疲勞強度最強，并可防止后期出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連。Goffon等[7]用雙鋼板法治療23 例肱骨遠端C型(AO分型)骨折，術后3 d開始肘關節(jié)活動鍛煉，平均隨訪45個月，優(yōu)良率為93%。對于嚴重粉碎性或骨質疏松的病例，解剖型鎖定雙鋼板固定能達到堅強有效的內固定，為早期功能鍛煉、恢復關節(jié)功能提供基礎。

3.3 尺神經(jīng)前置的意義 關于尺神經(jīng)前置與否，行皮下前置還是肌下前置有不同觀點。本組病例考慮到內固定物在尺神經(jīng)溝及其行程內，為避免內固定摩擦、術后瘢痕及骨痂形成對尺神經(jīng)的卡壓，導致遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹以及避免行鋼板取出時對尺神經(jīng)的再次游離和損傷，所有病例均行尺神經(jīng)皮下前置，術后隨訪1 例尺神經(jīng)損傷1.5個月恢復，3 例主訴手尺側放射性麻脹癥狀，2個月內恢復。行皮下尺神經(jīng)前置時應考慮神經(jīng)走行方向，防止銳性成角和懸吊固定時造成卡壓。

3.4 術后功能鍛煉 骨折治療的目的為恢復功能，術后早期開始患肢功能鍛煉已被公認為成人肱骨髁間骨折手術后肘關節(jié)功能恢復的關鍵因素。雙鋼板張力側堅強的固定方式，不需要術后外固定，術后可以早期進行肘關節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉開始以被動活動為主，后期以主動活動為主，特別強調應消除患者對疼痛及骨折再移位的顧慮，充分發(fā)揮其主觀能動性，增加患者依從性。術者制定功能鍛煉計劃應遵循動靜結合、主被動活動結合、循序漸進的原則。采用經(jīng)肱三頭肌舌形肌瓣入路，雙解剖型鎖定鋼板堅強固定骨折，結合尺神經(jīng)皮下前置的方法治療肱骨髁間C型骨折，配合早期功能鍛煉，能最大程度恢復肘關節(jié)的功能。在治療肱骨髁間C型骨折時，只要認真遵循AO關節(jié)內骨折的治療原則，即解剖復位、堅強內固定、早期無痛功能鍛煉，大多數(shù)患者都可取得滿意療效[8-9]。

參考文獻：

[1]邱貴興，王正義，王滿宜，等.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：141.

[2]吳立生.C型肱骨髁間骨折48例手術治療分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16(6)：465-467.

[3]孫雪冬，吳松.肱骨髁間粉碎性骨折AO雙鋼板固定與平行鋼板固定生物力學比較[C].長沙：中南大學，2009.

[4]黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2001，21(3)：158-162.

[5]郭漢民，陸炳剛，謝惠緘，等.AO重建鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2001，4(1)：40-41.

[6]Heifer DL，Hotchkiss RN.Interal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison ofmethods[J].J Oahop Trauma，1990，4(1)：260.

[7]Goffon WT，Macdermid JC，Patterson SD，etal.Functional outcome of AO type C distal humeral fractures[J].J Hand Surg，2003，28(2)：294-308.

[8]袁天祥，馬宅通，劉林濤，等.肱骨髁問粉碎骨折的手術療效分析[J].中國矯形外科雜志，2006，14(4)：257-259.

[9]楊曉飛，韓十章，李偉，等.肱骨髁問骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2006，14(2)：149-151.