游鎮(zhèn)君，孫俊英，查國(guó)春，董圣杰，蔣濤

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)因緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能以及提高患者生活質(zhì)量顯著，故被認(rèn)為是近年來骨外科領(lǐng)域內(nèi)最為成功的手術(shù)之一[1]。THA股骨柄假體的固定分骨水泥和生物型兩種，其中生物學(xué)固定型THA因具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、松動(dòng)翻修率低等優(yōu)點(diǎn)，最為常用[2]。

應(yīng)用于臨床的生物固定型股骨柄假體的產(chǎn)品雖然較多，但是，如按幾何形態(tài)設(shè)計(jì)分類，不外乎三類，即圓柱柄(cylindrical)、解剖柄(anatomic)、錐形柄(tapered)[3]。有研究表明[4，5]，圓柱柄和解剖柄的術(shù)后大腿疼痛率和中遠(yuǎn)期松動(dòng)率較高，前者分別為34%和28%～57%，后者分別為11%和58.33%，因此，療效并不十分滿意。為了克服傳統(tǒng)圓柱柄和解剖柄存在的不足，近年來，另一種錐形柄被廣泛應(yīng)用于臨床，一些臨床研究也證實(shí)，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的圓柱柄和解剖柄[6，7]。我院骨科近年來采用了德國(guó)林克公司研制的LCU錐形柄(Link classic uncemented stem，LCU柄)，行生物學(xué)固定型THA手術(shù)85 例(90髖)，經(jīng)早期隨訪療效滿意，本文著重評(píng)估這一假體的設(shè)計(jì)特征和早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)隨訪資料完整；b)無精神疾病和智力障礙；c)所有患者均為同一資深醫(yī)生手術(shù)；d)術(shù)前X線片顯示無股骨上段骨折或骨缺損、硬化性骨髓炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；b)缺乏影像學(xué)資料者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本組共納入85 例(90髖)，男26 例(28髖)，女59 例(62髖)；年齡19～83 歲，平均55 歲；平均體重指數(shù)(23.33±3.13) kg/m2。單髖80 例，雙髖5 例。術(shù)前診斷：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎34 例(38髖)，股骨頸骨折14 例(14髖)，股骨頭壞死17 例(17髖)，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎18 例(19髖)，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎1 例(1髖)，陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核1 例(1髖)。

1.2 假體的選擇 LCU柄由鈦合金(Ti6A14V)制造，柄體的橫截面為矩形設(shè)計(jì)，而冠狀面和矢狀面均呈錐形，即所謂雙面錐設(shè)計(jì)。柄體的外上方為小肩部設(shè)計(jì)，有利于假體置入和松質(zhì)骨的更多保留。假體的頸干角為130°，偏心距為35～46 mm，較接近亞洲人群。LCU股骨柄有9個(gè)型號(hào)，柄長(zhǎng)從115 cm到170 mm，柄的近端寬度有24.5～33.4 mm不同規(guī)格，遠(yuǎn)端寬度有10.9～21.9 mm的不同規(guī)格，但所有規(guī)格假體的前后徑均相同，即小于10 mm。整個(gè)假體柄的表面均采用純鈦微孔加薄層HA涂層(15 μm米厚的)設(shè)計(jì)。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，取側(cè)臥位，經(jīng)改良Hardinge入路[8]顯露。切除前方髖關(guān)節(jié)囊，用2枚斯氏釘鉆入髖臼上方的髂骨內(nèi)，以協(xié)助顯露。用骨鉤脫出股骨頭，參照截骨模板行股骨頸截骨，去除股骨頭，顯露髖臼。用尖頭刀切除髖臼盂唇及臼窩軟組織，取髖臼銼由小至大磨銼髖臼軟組織，選擇與臼銼直徑相對(duì)應(yīng)的臼杯以外展45°、前傾15°位置入，當(dāng)臼杯覆蓋和初始固定均很滿意后，置入內(nèi)襯。矩形開口器行股骨髓腔開口，髓腔銼由小到大擴(kuò)髓至合適型號(hào)，安裝股骨柄假體，依據(jù)試模選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭假體。復(fù)位，試活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)穩(wěn)定后，沖洗傷口，置引流管，逐層閉合，敷料包扎固定。本組摩擦界面采用陶瓷-陶瓷者78髖，陶瓷-聚乙烯者12髖。

1.4 圍手術(shù)期處理 麻醉前0.5～2.0 h開始預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用48 h。負(fù)壓引流管于術(shù)后48～72 h拔除。手術(shù)后第1天起給予口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，共服用2周。術(shù)后指導(dǎo)患者行下肢肌肉主動(dòng)收縮功能和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第5～7天開始下地扶拐行走。6周后棄拐行走功能鍛煉。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)估 臨床功能采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]。大腿疼痛程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)評(píng)定[10]。

1.5.2 X線片評(píng)估 股骨側(cè)的骨溶解或骨長(zhǎng)入按Gruen分區(qū)[11]描述，股骨柄的生物學(xué)固定按Engh標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)定，下沉采用Antonio法[13]進(jìn)行測(cè)量，術(shù)后初始固定質(zhì)量按Mulliken等[14]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 術(shù)后1年失訪3 例，余82 例(87髖)均獲平均19個(gè)月(12～32個(gè)月)的隨訪。髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分從術(shù)前的(33.73±3.21)分改善至末次隨訪時(shí)的(92.84±4.47)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=242.69，P<0.01)。術(shù)后1年的隨訪資料顯示大腿疼痛輕度者1 例，中度1 例，無重度疼痛，此后消失。至今無1 例因任何原因?qū)е碌姆蕖?/p>

2.2 X線片評(píng)估 術(shù)后X線片顯示股骨柄假體的初始穩(wěn)定質(zhì)量均為優(yōu)良。末次隨訪時(shí)無一例出現(xiàn)骨溶解、假體松動(dòng)，按Engh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，所有獲訪者均獲骨長(zhǎng)入固定，其中股骨側(cè)假體診斷為骨性固定者85髖，診斷為纖維性穩(wěn)定者1髖。假體下沉小于2 mm者1髖，其余均無假體下沉。

2.3 典型病例 27 歲女性患者，左股骨頭Ficat Ⅳ期壞死，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

目前臨床采用的錐形股骨柄假體，其冠狀面和矢狀面均呈3°縱向錐，即所謂雙面錐設(shè)計(jì)。初始固定以近段壓配固定和矢狀面3點(diǎn)固定為主。通常，錐形股骨柄假體又可依據(jù)橫斷面的幾何形態(tài)設(shè)計(jì)，分為錐形圓柄(round tapered stems)和錐形扁柄(flat tapered stems)。錐形圓柄主要依據(jù)北美學(xué)者提出的“壓配必須充填(fit and fill)”的理念而設(shè)計(jì)，該理念認(rèn)為假體微孔涂層要獲得與鄰近骨組織的界面接觸，首先必須獲得髓腔內(nèi)的充填。這一設(shè)計(jì)的缺點(diǎn)是：a)股骨柄的直徑相對(duì)較大，彈性模量相對(duì)較高，易增加大腿疼痛發(fā)生率；b)增加了骨丟失量；c)減弱了假體在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定度(rotational stability)，易導(dǎo)致假體松動(dòng)。Bourne等[15]報(bào)道過錐形圓柄假體直徑大，正是假體模塊不匹配、大腿疼痛、應(yīng)力遮擋的原因。與之相反，歐洲一些學(xué)者提出了“壓配無需充填”(fit without fill)的設(shè)計(jì)理念，他們認(rèn)為股骨柄假體在髓腔內(nèi)即使未獲充填，也可獲得理想壓配，根據(jù)這一理念而設(shè)計(jì)的錐形柄假體，又被稱為錐形扁柄。與錐形圓柄相比，錐形扁柄假體因無需髓腔填充，可最大限度保留髓腔內(nèi)膜血供和骨量，有利于假體微孔涂層的骨長(zhǎng)入。此外，扁柄設(shè)計(jì)還有利于增強(qiáng)柄體在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，降低假體剛度，減少了應(yīng)力遮擋和大腿疼痛率[16]。本文所報(bào)道的LCU股骨柄假體均符合上述錐形扁柄的設(shè)計(jì)特征。

圖1 術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨頭壞死

圖2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后即刻X線片

圖3 術(shù)后2年X線片示股骨柄假體已獲得骨長(zhǎng)入，假體周圍無下沉或松動(dòng)表現(xiàn)(箭頭所示部分)

通常認(rèn)為理想的假體設(shè)計(jì)與假體初始穩(wěn)定進(jìn)而獲得骨長(zhǎng)入密切相關(guān)[17]。Goodman[18]認(rèn)為假體表面的骨長(zhǎng)入易被假體-骨界面間的微動(dòng)抑制，當(dāng)界面微動(dòng)幅度大于臨界水平(150 μm)，則纖維組織形成大于骨形成，使骨長(zhǎng)入受到抑制，產(chǎn)生假體松動(dòng)。此外，Kroell等[19]認(rèn)為置入后的假體初始不穩(wěn)還易引起假體下沉及無菌性松動(dòng)。目前，普遍認(rèn)為理想假體設(shè)計(jì)必須符合：a)能承受各類髖關(guān)節(jié)載荷，如軸向、彎曲和旋轉(zhuǎn)載荷；b)能適應(yīng)各類髓腔形態(tài)和骨質(zhì)的變異。當(dāng)假體的初始固定不能耐受上述載荷，必將產(chǎn)生假體-骨界面的微動(dòng)。本組THA均采用LCU錐形扁柄，隨訪顯示骨性固定率高達(dá)97%(85/87髖)，無1 例假體松動(dòng)，表明LCU柄假體的初始穩(wěn)定理想。另外LCU柄假體的近段和遠(yuǎn)段表面還分別增加了橫向和縱向溝槽，以及鈦噴砂微孔加HA雙涂層等設(shè)計(jì)，因此能更好地防止假體下沉，增強(qiáng)假體的界面旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，增加假體與骨床的接觸面積，加速假體—骨界面微孔區(qū)的骨長(zhǎng)入及骨附著，降低假體松動(dòng)率[20-22]。

大腿疼痛是非骨水泥型THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥。Loughead等人[23]對(duì)311髖采用PCA柄(解剖柄)行生物型THA的患者進(jìn)行至少20年的隨訪，大腿疼痛率高達(dá)15%。Kim等[24]也同樣對(duì)88髖采用PCA柄(解剖柄)行生物型THA的患者進(jìn)行平均28.4年的隨訪，大腿痛的發(fā)生率為25%。Saito等[25]對(duì)38髖采用HG柄(圓柱柄)行生物型THA的病例進(jìn)行12.5年的隨訪，大腿疼痛發(fā)生率是10.5%。Adolphson等[26]對(duì)22髖采用Bi-Metric柄(圓柱柄)行生物型THA的病例進(jìn)行6年隨訪，大腿疼痛發(fā)生率高達(dá)18%。Hwang等[27]對(duì)78髖采用Summit柄(錐形柄)行生物型THA的病例進(jìn)行至少5年的隨訪，大腿疼痛發(fā)生率為3%。本組末次隨訪資料顯示82 例(87髖)中，大腿輕度和中度疼痛者各1 例，疼痛率僅為2%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的柱形和解剖柄報(bào)道組，我們認(rèn)為這可能與錐形扁柄設(shè)計(jì)減少了前后徑、降低了假體剛度等因素有關(guān)。本研究結(jié)果也再次證實(shí)了Boune等[28]提出的大腿痛與假體與自體骨間的彈性模量差異有關(guān)的觀點(diǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為L(zhǎng)CU股骨柄假體設(shè)計(jì)合理，療效滿意，是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的合理選擇。由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此長(zhǎng)期臨床療效還有待于進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

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