劉武夷，何愛詠，寧衛(wèi)權(quán)

(1.中南大學(xué)湘雅二院創(chuàng)傷骨科，湖南 長沙 410011；2.湖南省湘潭市二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，411100)

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置中的重要組成部分，髕骨骨折是一種常見的骨折，約占人體骨折的1%[1]，目前治療方法有許多種，各有利弊，若治療方法選用不當(dāng)可以引起關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，從而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。自2007年5月至2012年6月中南大學(xué)湘雅二院對55 例粉碎性髕骨骨折分別采用克氏針結(jié)合髕骨鋼板及鎳鈦記憶合金聚髕器治療并分析術(shù)后療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集55 例髕骨骨折患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡為40～60 歲。b)本身不伴有糖尿病等影響創(chuàng)口愈合的因素。c)骨折分型符合王鵬建等[2]制定的分型標(biāo)準(zhǔn)中的ⅢA及ⅢB型骨折。d)不伴有腦外傷等影響骨折愈合的因素。其中男42 例，女13 例；開放性骨折12 例，閉合性骨折43 例；ⅢA型24 例，ⅢB型31 例。手術(shù)時間為傷后1～8 d，平均為3 d，將患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為實驗組(應(yīng)用克氏針結(jié)合髕骨鋼板)、對照組(應(yīng)用鎳鈦記憶合金聚髕器)，組間患者在年齡、性別及受傷時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實驗組采用克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定術(shù) 使用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用髕前弧形切口，將皮膚、皮下及深筋膜切開，暴露出骨折端，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、斷端的血凝塊、軟組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的小塊碎骨片，反復(fù)沖洗潔凈后，選擇合適的穿針方向。鉆入2枚克氏針，從髕骨下極處穿出，當(dāng)針尾沒于骨折斷端時，復(fù)位髕骨，注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，以巾鉗固定后，克氏針逆行鉆入骨折近端，從髕骨上極穿出，于上、下兩極處各刺2～3個長約1 cm的小孔，髕骨鋼板下爪勾于髕骨下極，上爪勾入髕骨上緣的小切口內(nèi)，上下爪按壓入位且結(jié)合部咬合齒完全擬合后，上緊鎖定螺絲，不能完整咬合的鋼板，可以根據(jù)術(shù)中情況對鋼爪進(jìn)行預(yù)彎。

1.2.2 對照組采用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)入路及復(fù)位方法同克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，骨塊復(fù)位后，于髕骨上下極處各刺2～3個長約1 cm小孔，選擇大小合適的鎳鈦記憶合金聚髕器，在0～4℃的冰鹽水中浸泡，待其變軟后用撐開鉗將聚髕器各爪枝均勻地?fù)伍_，夾住聚髕器的腰部，根據(jù)各爪枝的位置，將各爪刺入預(yù)先切好的小切口內(nèi)，雙手拇指緊壓住聚髕器腰部，使其緊貼髕體，然后以40～50℃熱鹽水熱敷，聚髕器各爪子即刻收縮并卡持在已整復(fù)好的髕骨上下端。聚髕器在復(fù)位同時活動膝關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位、固定是否可靠。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查X線片，并于次日即進(jìn)行股四頭肌的舒縮功能鍛煉，根據(jù)不同情況盡早利用CPM機進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動屈伸鍛煉及主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶拐下床活動。于術(shù)后1、3個月定期對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行療效評定。

1.4 療效評價 治療結(jié)果的判定根據(jù)胥少汀等[3]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，用綜合評分法，從下列3方面評分：a)膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。b)膝關(guān)節(jié)活動范圍。優(yōu)：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。c)骨折復(fù)位以關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)。優(yōu)：解剖復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯位1 mm以內(nèi)或裂隙2 mm以內(nèi)，3分；中：關(guān)節(jié)面錯位1～2 mm，裂隙大于2 mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯位大于2 mm，1分?？傇u根據(jù)上述3項得分相加得出總分，將治療效果分為，優(yōu)：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時間的比較，差異無顯著性。術(shù)后1個月療效評定中實驗組明顯要優(yōu)于對照組(P<0.05)，再經(jīng)過2個月的康復(fù)鍛煉，于第3個月時進(jìn)行療效評定，實驗組仍要優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)中兩組間比較結(jié)果見表1，術(shù)后1個月、3個月療效評定見表2～3。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 術(shù)中兩組間比較結(jié)果

表2 術(shù)后1個月評定結(jié)果

表3 術(shù)后3個月評定結(jié)果

3 討 論

髕骨骨折是屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，內(nèi)固定的手術(shù)方法較多[4]，但其原則上應(yīng)遵循早期手術(shù)，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，堅強的內(nèi)固定，以期術(shù)后患者能早期的進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.1 克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定與鎳鈦聚髕器的比較 兩根交叉的克氏針貫穿骨折塊固定，可吸收膝關(guān)節(jié)運動時產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力和剪切應(yīng)力，能夠防止骨折向側(cè)方和前后方向的移位，髕骨鋼板在骨折張力側(cè)固定，使骨折端承受的張力轉(zhuǎn)移到髕骨鋼板上，可防止骨折的分離移位，整個骨折端承受單純的壓應(yīng)力，符合髕骨的生物力學(xué)，能為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物力學(xué)條件。髕骨鋼板本身的材料為鈦合金，重量輕，局部刺激性小，具有生物兼容的特性，與聚髕器不同，其固定骨塊的力量可以根據(jù)術(shù)中的具體情況調(diào)節(jié)，可以避免固定的強度過大使內(nèi)固定物下骨質(zhì)吸收或骨不連的發(fā)生[5]，對于粉碎性骨折的治療中由于其可以根據(jù)具體的術(shù)中情況對鋼爪部分進(jìn)行預(yù)彎，故可以使鋼板更加

服帖于髕骨表面，有利于骨塊的解剖復(fù)位從而恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。鎳鈦聚髕器是根據(jù)髕骨及髕股關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)、生物力學(xué)設(shè)計的，符合張力帶的原則[5]，其強度高，抗彎曲性能強，抗扭曲力度高，有形狀記憶的特性，能夠利用各個部位的爪結(jié)構(gòu)進(jìn)行多方向、向心性持續(xù)自動地向骨斷端間聚合，起到加壓復(fù)位固定的作用[6]，其聚合壓應(yīng)力為23～28 kg[7]，但聚髕器的固定依靠的是冷熱溫度的控制，對于骨塊的固定爪支與骨塊間可能存在偏差，在嚴(yán)重的粉碎性骨折治療過程中可以出現(xiàn)脫爪現(xiàn)象，由于固定強度大，部分病例有固定物下的骨質(zhì)吸收、骨折不愈合等情況的發(fā)生，早期常需結(jié)合石膏進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的制動處理，而克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折能讓膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.2 克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定的不足 a)由于克氏針需要穿過較大的骨塊而產(chǎn)生把持力，故對于粉碎性骨折的應(yīng)用中可能出現(xiàn)退釘?shù)默F(xiàn)象，進(jìn)而針尾刺激皮膚引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。b)克氏針在屈膝功能鍛煉的過程中可能產(chǎn)生切割力，切割骨塊引起各種炎性反應(yīng)影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。c)髕骨鋼板是由兩塊弧形鈦板及中間的連接螺釘組成，存在術(shù)后螺釘?shù)臄嗔?、松動?dǎo)致內(nèi)固定失敗可能。

3.3 克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定注意事項 a)術(shù)中應(yīng)注意將克氏針針尾折彎，以減少針尾對皮膚的刺激。b)克氏針穿過主骨折塊時先從一側(cè)斷端穿出骨邊緣，復(fù)位后再返回穿過另一骨折塊，這樣可在直視下精確掌握穿針位置，減少重復(fù)操作，以利于內(nèi)固定的穩(wěn)定性和牢固性。c)克氏針在矢狀面的水平應(yīng)接近于髕股關(guān)節(jié)面。d)克氏針在鉆孔過程中宜從骨塊中心通過，避免加重骨折塊的碎裂。e)選擇髕骨鋼板時，務(wù)必注意其型號選擇，太小則未抓住髕尖骨質(zhì)，不能起到張力帶作用，過大不能貼附髕骨表面，起不到固定作用。f)對于術(shù)中骨折塊對合后髕骨的具體形狀可以對髕骨鋼板進(jìn)行預(yù)彎處理，使其更服帖于髕骨表面。g)固定后需對髕骨的髕股關(guān)節(jié)面探查，如爪支過長應(yīng)予塑形。

綜上所述，克氏針結(jié)合髕骨鋼板內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折療效優(yōu)于單純鎳鈦聚髕器，是一種較好的手術(shù)方法，值得推廣。

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