張一鵬，劉偉新，梁獻(xiàn)會(huì)

(1.河南省新安縣第二人民醫(yī)院骨科，河南 新安 471800；2.中國人民解放軍五三四醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471000；3.河南省新安縣中醫(yī)院骨科，河南 新安 471800)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折中常見的低能量或高能量型損傷，目前多主張手術(shù)治療，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)作為轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物已得到臨床普遍的應(yīng)用[1]，該技術(shù)被譽(yù)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，深受醫(yī)患親睞。因?yàn)槠渚哂泄钦鄱思訅汉突瑒?dòng)雙重功能，所以治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較高的成功率，但由于手術(shù)技術(shù)失誤和/或適應(yīng)證選擇不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗者并不少見，進(jìn)一步治療難度較大。本文對(duì)3個(gè)研究單位行DHS內(nèi)固定治療的314 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)失敗原因，探討處理對(duì)策，為提高本病治療效果提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 314 例患者系2008年1月至2013年1月有完整隨訪資料的新安縣第二人民醫(yī)院、解放軍五三四醫(yī)院、新安縣中醫(yī)院3個(gè)研究單位骨外科收治的新鮮骨折患者。男153 例，女161 例；年齡35～91 歲，平均(62.13±15.36) 歲；受傷原因：跌倒傷206 例，高處墜傷54 例，車禍傷42 例，其他傷12 例。

1.2 手術(shù)治療 入院后常規(guī)術(shù)前評(píng)估，改善全身狀況后，在傷后14 d內(nèi)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)完成手術(shù)。持續(xù)硬麻+腰麻，股外側(cè)縱切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，予股骨骨膜與外側(cè)肌之間鈍性分離，暴露股骨大轉(zhuǎn)子及股外側(cè)骨面，直視下復(fù)位，用DHS股骨頸干角定位器，在C型臂X線機(jī)透視下于股骨外側(cè)皮質(zhì)前后位中點(diǎn)擊入導(dǎo)針，待導(dǎo)針位置、角度及深度滿意后測長，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下擴(kuò)孔、攻絲、置入DHS，調(diào)整鋼板位置，使之緊貼于股骨外側(cè)的骨皮質(zhì)，螺釘固定。再次C型臂X線機(jī)復(fù)查固定復(fù)位情況，力求達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后穿防旋鞋維持患肢外展中立位。次日指導(dǎo)患者行股四頭肌、小腿肌肉等長收縮的功能鍛煉，2周后無負(fù)重下活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，6～8周后根據(jù)X線片顯示的骨痂生長情況扶拐活動(dòng)，逐步過度到負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合后棄拐行走。

1.3 分析指標(biāo) a)患者的性別、年齡；b)損傷原因。分為低能量型損傷(跌倒傷)和高能量型損傷(墜落傷、車禍傷)；c)骨質(zhì)疏松程度采用Singh指數(shù)分級(jí)；d)骨折復(fù)位質(zhì)量。主要骨折塊復(fù)位后移位小于4 mm為復(fù)位滿意或解剖復(fù)位[2]。e)測量尖頂距(tip apex distance，TAD)。根據(jù)Baumgaertner[3]描述的評(píng)估方法進(jìn)行測量。

1.4 隨訪 手術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間4～36個(gè)月，根據(jù)首次X線片認(rèn)定治療結(jié)果。有以下其中1條者為DHS治療失敗[4]：a)螺釘穿出股骨頭。b)髖內(nèi)翻畸形大于100°。c)螺釘加壓滑動(dòng)超過20 mm。d)螺釘松動(dòng)、退出。e)鋼板斷裂。f)骨折不愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，失敗率描述其95%可信限(95%CI)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，多因素逐步Logistic回歸篩選獨(dú)立相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 在314 例DHS治療的患者中，48 例內(nèi)固定失敗，失敗率15.29%，95%CI：11.28%～19.29%，髖螺釘切割穿出股骨頭22 例(45.83%)，螺釘松動(dòng)退出15 例(31.25%)，髖內(nèi)翻6 例(12.50%)，骨折不愈合3 例(6.25%)，鋼板斷裂2 例(4.67%)。失敗患者均出現(xiàn)不同程度患髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體縮短、跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。

2.2 單變量分析 年齡大、Singh指數(shù)低、骨折復(fù)位不滿意和TAD大于等于25 mm者DHS治療的失敗率高(見表1)。

表1 DHS內(nèi)固定失敗的單變量分析

2.3 多變量Logistic回歸分析 納入因素編碼賦值，治療結(jié)果：成功=0，失敗=1；年齡：小于50 歲=0，50～60 歲=1，大于60 歲=2；損傷原因：低能量型損傷=0，高能量型損傷=1；Singh指數(shù)：1級(jí)=0，2級(jí)=1，3級(jí)=2，4級(jí)=3，大于等于5級(jí)=4；骨折復(fù)位：滿意=0，不滿意=1；TAD：小于25 mm=0、大于等于25 mm=1。逐步前進(jìn)法回歸，4個(gè)變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 影響DHS治療失敗的多變量逐步Logistic回歸結(jié)果

3 討 論

DHS內(nèi)固定迄今仍是外科治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法之一，DHS固定的原則是負(fù)荷分擔(dān)，而非負(fù)荷承擔(dān)型內(nèi)固定能將股骨頭所承受的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅(jiān)實(shí)骨皮質(zhì)部以支撐體重，為早期負(fù)重活動(dòng)創(chuàng)造條件[5]。其優(yōu)點(diǎn)是：依靠股骨干皮質(zhì)骨及股骨距堅(jiān)固著力部位固定，固定強(qiáng)度大，順應(yīng)髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線，剪應(yīng)力小，加強(qiáng)了對(duì)抗股骨外側(cè)張力的強(qiáng)度，防止大轉(zhuǎn)子上移和頭下沉的巨大剪應(yīng)力和折彎力，使固定更加穩(wěn)定[6]。但因DHS承受的折彎力大，易出現(xiàn)螺釘拔出或鋼板斷裂等并發(fā)癥，失敗率高達(dá)10%～20%[7]。導(dǎo)致DHS內(nèi)固定失敗的原因是多方面的，本資料顯示年齡、骨質(zhì)量、骨折復(fù)位質(zhì)量及TAD與治療的成敗密切相關(guān)。

3.1 股骨近端骨質(zhì)量與失敗的關(guān)系 骨質(zhì)量包括骨的硬度、彈性、強(qiáng)度等，這些因素決定著內(nèi)固定的穩(wěn)定程度。而DHS是板-釘內(nèi)固定物，無防旋轉(zhuǎn)功能，骨質(zhì)良好則內(nèi)固定容易獲得較大的把持力，術(shù)后亦可積極功能鍛煉。如果骨質(zhì)量差，對(duì)內(nèi)固定螺釘?shù)陌殉至τ邢?，頭釘部應(yīng)力集中，骨折雖解剖復(fù)位，但內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、退釘及髖內(nèi)翻畸形。從本組資料來看，Singh指數(shù)1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和大于等于5級(jí)者DHS內(nèi)固定的失敗率分別是26.47%、15.79%、8.82%、4.44%和4.35%，多因素分析的OR值為0.616(95%CI：0.459～0.826)，即在扣除了其他因素的影響后，Singh指數(shù)每升高1個(gè)級(jí)別便會(huì)降低38.4%DSH內(nèi)固定失敗的可能，或者說Singh指數(shù)每降低1個(gè)級(jí)別，DSH內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加1.623(1/0.616)倍。因此，骨質(zhì)疏松是引起內(nèi)固定失敗的主要原因，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折患者應(yīng)避免單獨(dú)選用DHS內(nèi)固定治療[8]，當(dāng)術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)螺釘擰不緊時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況應(yīng)用骨水泥或植骨材料充填以達(dá)到增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性的效果[9]，千萬不要存在僥幸心理，不做任何處理。另外，骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后不要過早活動(dòng)及負(fù)重，補(bǔ)鈣治療以改善骨質(zhì)量[10]。

3.2 年齡與失敗的關(guān)系 從本資料失敗病例的年齡分布上看，失敗率隨著年齡的增加而增高，年齡小于50 歲、50～60 歲和大于60 歲者失敗率分別是3.66%、9.52%和23.08%。年齡大于60 歲者是小于50 歲者的3.519(95%CI：1.419～8.727)倍。所以，60 歲以上的老年患者是DHS治療失敗的高危群體。骨質(zhì)疏松的程度隨年齡的增長而加重，高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，因此，在年齡這個(gè)角度上實(shí)際提示著骨質(zhì)疏松的重要影響[11]。

3.3 螺釘置入位置與失敗的關(guān)系 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的原理在于通過鋼板固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，在承擔(dān)應(yīng)張力的同時(shí)恢復(fù)股骨干的正常解剖軸線。螺釘通過Ward三角區(qū)可以減少對(duì)壓力骨小梁和張力骨小梁的破壞，從而發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和防止髖內(nèi)翻的作用，因此，選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘角度和方向至關(guān)重要。關(guān)于主螺釘最理想的置入位置，目前尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)較好者螺釘置于股骨頸的中軸線上可獲得較好效果，而骨質(zhì)疏松患者最好將主釘置于正位片的中、下1/3交點(diǎn)及側(cè)位片股骨頸的中心接近股骨矩的位置，此處剛好是拉力骨小梁與壓力骨小梁的交會(huì)處，可以獲得最大的拉力。Baumgaertner等[3]提出了“尖頂距”的概念，在解剖位置下，股骨頭頸正位中軸線交與股骨頭關(guān)節(jié)面之點(diǎn)與頭釘頂點(diǎn)距離之和即為TAD。有研究發(fā)現(xiàn)TAD小于20 mm的118 例患者中無一例發(fā)生頭釘切割，而TAD大于50 mm的患者者，切割率高達(dá)60%[1]。本組TAD超過25 mm者DHS固定失敗的0R值為2.904，所以TAD超過25 mm將增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。另外，內(nèi)固定物的選擇對(duì)DHS內(nèi)固定失敗也有重要影響，如骨螺釘?shù)拈L度不夠在負(fù)重后致螺釘脫出[12]，如果鋼板長度不夠，力臂較短，或鋼板沒有緊貼于股骨正側(cè)方，易致固定不牢，螺釘松動(dòng)。

3.4 骨折復(fù)位質(zhì)量與失敗的關(guān)系 實(shí)現(xiàn)骨折端的良好復(fù)位是預(yù)防內(nèi)固定失敗的重要因素，股骨粗隆下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)是股骨上段應(yīng)力傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)之一。不穩(wěn)定股骨骨折常有粉碎骨塊和壓縮后骨缺損致使骨皮質(zhì)不連續(xù)，若骨折復(fù)位不良，骨缺損仍然存在，達(dá)不到力學(xué)穩(wěn)定和骨質(zhì)愈合的要求，則術(shù)后患肢的應(yīng)力不是更多地通過骨來傳導(dǎo)，而是通過股骨頸螺釘來傳導(dǎo)，容易導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，螺釘折斷、松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形等。本資料多因素分析顯示，主要骨折塊復(fù)位后移位大于4 mm者的失敗率較復(fù)位后移位小于4 mm者增加2.792倍。為此，術(shù)前應(yīng)有充分的影像學(xué)檢查，髖部正、側(cè)位X線片或CT三維重建，清楚了解骨折端形態(tài)、骨皮質(zhì)的完整性，手術(shù)中骨折斷端缺損不能通過復(fù)位糾正時(shí)，需植骨以保證骨皮質(zhì)的連續(xù)性，促進(jìn)骨折愈合[13]。

3.5 骨折粉碎程度與失敗的關(guān)系 內(nèi)固定的穩(wěn)定程度與骨折的粉碎程度有關(guān)，粉碎程度越重，術(shù)中復(fù)位越難，骨折端穩(wěn)定性越差，內(nèi)固定物承受的應(yīng)力越大，DHS固定的失敗率越高。余占洪等[14]分析DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折96 例患者中15 例內(nèi)固定失敗病例均為股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折導(dǎo)致股骨矩和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，支點(diǎn)內(nèi)移，負(fù)重時(shí)失去支撐，容易造成髖內(nèi)翻畸形，治療失敗。

3.6 功能鍛煉與失敗的關(guān)系 若患者術(shù)后過早下地負(fù)重、鍛煉不當(dāng)，則可能發(fā)生假體脫位、內(nèi)固定松動(dòng)、退出、髖內(nèi)翻以及再骨折的可能[15]。特別對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年及肥胖患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延遲下地活動(dòng)時(shí)間，負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間需根據(jù)骨折類型、復(fù)位情況、骨質(zhì)量、骨愈合的情況而定[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講明開始活動(dòng)和負(fù)重的時(shí)間，規(guī)范康復(fù)鍛煉。

總之，致使股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS治療失敗的原因很多，在DHS內(nèi)固定的過程中，應(yīng)將患者的年齡、骨質(zhì)量、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量、骨折粉碎程度以及植入螺釘?shù)奈恢玫茸鳛橹匾獏⒖?。除了患者年齡、骨質(zhì)量、骨折粉碎程度等為不可控因素外，施術(shù)者必須重視支持結(jié)構(gòu)重建，規(guī)范手術(shù)操作，掌握手術(shù)技巧，提高手術(shù)質(zhì)量等，這對(duì)于減少失敗至關(guān)重要。

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