葉生余，王宸

(1.江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院骨科，江蘇 新沂 221400；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見(jiàn)病，由于椎體的穩(wěn)定性遭到破壞，容易損傷脊髓、神經(jīng)根。后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)，可以解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，重建和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和生理彎曲。行后正中切口入路，于棘突兩側(cè)及椎板骨膜下剝離椎旁肌，牽開(kāi)并顯露，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌并且廣泛剝離椎旁肌肉，對(duì)軟組織損傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后常常因腰椎后方肌肉組織的破壞，出現(xiàn)腰背部肌肉僵硬、疼痛、無(wú)力等癥狀[1]，影響功能康復(fù)。筆者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路行椎弓根釘棒置入及整復(fù)固定，減少了椎旁組織損傷，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)單椎體單側(cè)終板壓縮性骨折，前柱高度壓縮程度小于2/3；b)輕度爆裂性骨折，椎體后緣骨塊突入椎管小于1/2；c)受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間在2周以?xún)?nèi)的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折；b)胸腰椎骨折脫位。

1.1.2 一般資料 將2006年7月至2012年12月收治的符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎骨折患者38 例，按就診順序1∶1隨機(jī)分成椎旁肌間隙入路組(治療組)和傳統(tǒng)后中正入路組(對(duì)照組)，每組各19 例。治療組男性11 例，女性8 例；年齡35～77 歲，平均(56.0±14.1) 歲。損傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均(5.5±1.9) d。依據(jù)Denis分型，壓縮型骨折10 例，爆裂型骨折9 例。骨折部位：T11骨折1 例，T12骨折5 例，L1骨折6 例，L2骨折7 例。脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)1 例，D級(jí)3 例，E級(jí)15 例。Cobb角14°～48°，平均(31.9±10.0)°。隨訪(fǎng)4～25個(gè)月，平均(14.8±5.7)個(gè)月。對(duì)照組19 例，其中男性10 例，女性9 例；年齡20～82 歲，平均(53.9±20.1) 歲。損傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均(5.6±2.1) d。依據(jù)Denis分型，壓縮型骨折9 例，爆裂型骨折10 例。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折4 例，L1骨折5 例，L2骨折8 例。脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)1 例，D級(jí)2 例，E級(jí)16 例。Cobb角12°～45°，平均(33.8±9.9)°。隨訪(fǎng)6～26個(gè)月，平均(17.5±5.3)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、Denis分型、骨折部位、脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)及Cobb角等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組：采用后正中入路，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉成功后取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，顯露病椎及上下各一個(gè)椎體，鈍性剝離、推開(kāi)椎旁肌，顯露入釘點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量角度安置椎弓根螺釘，連接固定棒，撐開(kāi)復(fù)位、固定，椎板間、橫突間植骨。

治療組：采取椎旁肌間隙入路，患者在全麻下進(jìn)行，以病椎為中心作后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露雙側(cè)豎脊肌群，鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙至關(guān)節(jié)突外側(cè)，暴露椎弓根入釘點(diǎn)，以橫突定位法置入椎弓根螺釘。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、椎體塌陷矯正率、Cobb角矯正率和神經(jīng)功能ASIA分級(jí)。分別在手術(shù)前后行胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片檢查，根據(jù)X線(xiàn)片椎弓根釘置入位置計(jì)算椎弓根釘置入準(zhǔn)確率，評(píng)估后凸畸形程度并計(jì)算后凸Cobb角糾正率。Cobb角糾正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%[2]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)功能恢復(fù)情況比較 治療組椎體塌陷矯正率、Cobb角矯正率、ASIA分級(jí)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

3 討 論

胸腰椎骨折臨床上較為常見(jiàn)，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。傳統(tǒng)后正中入路解剖簡(jiǎn)單，能最大程度上恢復(fù)脊柱的生理彎曲，往往需要廣泛剝離雙側(cè)多裂肌，廣泛切斷供應(yīng)椎旁肌的肋間后動(dòng)脈后支和腰動(dòng)脈后支，傷及肌膜和骨膜血管。長(zhǎng)時(shí)間牽拉撐開(kāi)多裂肌，易造成該區(qū)肌肉缺血，導(dǎo)致脊神經(jīng)后支損傷，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量多。置椎弓根螺釘時(shí)需要一定的外傾角而持續(xù)牽拉壓迫手術(shù)切口，導(dǎo)致椎旁肌缺血水腫甚至壞死，椎管減壓不充分，術(shù)后椎旁肌變性、腫脹，繼而萎縮、瘢痕化，從而使部分胸腰椎骨折患者術(shù)后殘留腰背部疼痛和肌肉萎縮[3]；安裝釘棒后妨礙椎旁肌與椎板及棘突的自然對(duì)合，留有死腔，術(shù)后引流量多；椎旁肌術(shù)后處于釘棒的牽張狀態(tài)，加重疼痛。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)功能恢復(fù)情況比較

經(jīng)椎旁肌入路屬于改良術(shù)式，該入路可以很容易的暴露T10～S1的橫突及關(guān)節(jié)突，臨床實(shí)踐顯示適用于各年齡段的大部分胸腰椎后路手術(shù)[4，5]。后正中線(xiàn)旁2～3 cm處為最長(zhǎng)肌和多裂肌肌間隙，血管最少[6]，從多裂肌和最長(zhǎng)肌的生理間隙進(jìn)入，不需廣泛剝離肌肉，不破壞椎旁肌在脊柱后柱上的附著，也不破壞腰背筋膜與棘上韌帶的連接，避免剝離椎旁肌間隙軟組織，可快速到達(dá)手術(shù)區(qū)域，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，很少出血，改善了手術(shù)視野，容易顯露關(guān)節(jié)突、副突及橫突，可準(zhǔn)確定位并置人椎弓根螺釘。術(shù)后肌間不形成瘢痕組織，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)和血管，避免了多裂肌的失神經(jīng)性和缺血性退變[7]，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。術(shù)中透視一般僅用于定位及手術(shù)結(jié)束前檢驗(yàn)復(fù)位固定效果，減少了反復(fù)X線(xiàn)透視等繁瑣操作，在節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，也使醫(yī)護(hù)和患者在術(shù)中X線(xiàn)中的暴露時(shí)間大大縮短。

經(jīng)椎旁肌間隙入路可以直達(dá)雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)，便于直視下完成內(nèi)固定的操作，而不顯露椎板中央部分，需進(jìn)行椎板減壓的病例均不適用這一入路。因此適用于較為簡(jiǎn)單的胸腰椎骨折的病例，如壓縮性骨折，前中柱損傷的爆裂性骨折，椎管占位小于1/3且無(wú)神經(jīng)損傷不需后路減壓者；胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后需取除內(nèi)植物的患者；前后聯(lián)合手術(shù)，后路僅行椎弓根螺釘固定的患者。對(duì)于爆裂性椎體骨折，如必須減壓，也可擴(kuò)大顯露范圍咬開(kāi)部分椎板，利用特制工具直接準(zhǔn)確敲擊椎體后緣骨塊使其復(fù)位實(shí)現(xiàn)減壓。此外，筆者體會(huì)由于下腰部肌肉軟組織結(jié)構(gòu)豐富，小關(guān)節(jié)位置相對(duì)深在使入路的視野相對(duì)受限，因而對(duì)于下腰椎骨折，特別是L4以下骨折，要用合適的牽開(kāi)裝置以利顯露椎弓根入點(diǎn)。

椎旁肌間隙入路與后正中入路相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)顯露過(guò)程在肌間隙完成，最大限度地保留了脊柱解剖結(jié)構(gòu)完整性，保持脊柱后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而有效避免醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)。b)肌間隙分離是在無(wú)血管的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)分離步驟減少，容易顯露關(guān)節(jié)突、副突及橫突，置釘點(diǎn)暴露清楚，置釘更容易、準(zhǔn)確，操作更簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，大大降低了術(shù)中及術(shù)后出血量[8]。c)術(shù)畢椎旁肌的自行靠攏關(guān)閉潛在的腔隙，顯著減少術(shù)后引流量。d)釘棒位于肌肉的自然間隙內(nèi)，對(duì)肌肉無(wú)牽張作用，避免了肌肉因張力過(guò)大、拉鉤長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致壓迫性缺血，能夠明顯減少患者術(shù)后腰背部肌肉僵硬、疼痛、無(wú)力等癥狀[1]。

綜上所述，椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者臨床療效確切，具有入路操作簡(jiǎn)單、置釘容易、手術(shù)時(shí)間短、切口小、損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

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