任亞軍，張云慶，周楓，鄧雄偉，方劍峰，駱文興

(東南大學附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400)

胸腰椎骨折是脊柱外科臨床中常見損傷。采用傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)時，術(shù)中需將椎旁肌自棘突廣泛剝離并長時間牽拉以顯露手術(shù)部分，術(shù)后常會出現(xiàn)慢性疼痛的癥狀。1968年Wiltse提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路來代替?zhèn)鹘y(tǒng)后正中入路。近年來，筆者經(jīng)椎旁肌間隙入路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀、不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者，并與傳統(tǒng)后正中入路進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共51 例單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無神經(jīng)癥狀不需行椎管減壓的患者，其中男性28 例，女性23 例；年齡18～60 歲，平均33 歲。隨機分為微創(chuàng)組(A組)和傳統(tǒng)后正中入路組(B組)。A組24 例，男13 例，女11 例，年齡18～60 歲。骨折節(jié)段：T112 例，T128 例，L111 例，L23 例。AO分型：A型15 例，B型9 例。B組27 例，男15 例，女12 例，年齡19～60 歲。骨折節(jié)段：T112 例，T129 例，L111 例，L25 例，AO分型：A型17 例，B型10 例。兩組患者年齡、性別、骨折部位及AO分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組手術(shù)方法 患者俯臥位，C型臂X線透視下標記傷椎上下節(jié)段椎體的椎弓根體表投影，在4個椎弓根體表定位點(距中線約2 cm)各作一長2 cm的縱行切口，縱行切開腰背筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關(guān)節(jié)突及橫突，在同側(cè)相鄰的切口內(nèi)沿肌間隙上下鈍性分離以利于后期穿棒，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，腰椎采用“人”字嵴或橫突定位，胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，將預彎與骨折處胸腰椎生理曲度相一致的連接棒沿隧道穿入，并在4個小切口內(nèi)將棒與椎弓根釘安裝，稍作固定。先鎖緊下位椎弓根釘與棒結(jié)合處，然后撐開矯正后凸畸形，恢復傷椎及椎間隙的正常高度，最后鎖緊所有釘棒結(jié)合部螺帽。沖洗傷口，放置引流，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.2 B組手術(shù)方法 全麻后患者俯臥位，C型臂機定位后采用后正中切口入路，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，牽開肌肉顯露置釘點，常規(guī)置入椎弓根螺釘，裝棒并撐開復位固定，最后放置1根引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用2代頭孢菌素預防感染至術(shù)后48～72 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后第3天復查腰椎X線片，確認骨折復位程度及內(nèi)固定情況。術(shù)后臥床4周，床上循序漸進行腰背肌功能鍛煉，4周后硬質(zhì)腰圍保護下逐漸下床活動，術(shù)后每月攝片復查，3個月后去除腰圍逐漸加強鍛煉。

1.4 療效評價 記錄兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及8個月腰背痛的視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行分析；通過X線片測量術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后8個月的Cobb角和傷椎高度百分比。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，脊柱生理弧度恢復滿意，椎弓根螺釘位置良好，至末次隨訪未出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)前后各項指標比較顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于B組(P<0.05，見表1)。術(shù)前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后VAS評分兩組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，A組術(shù)后VAS評分優(yōu)于B組(P<0.05，見表2)。術(shù)前、術(shù)后Cobb角及傷椎高度百分比兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較

表2 兩組患者不同時期VAS評分比較分)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后影像學變化

3 討 論

胸腰段骨折在臨床上常見，傳統(tǒng)的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治療方法，需廣泛剝離雙側(cè)的多裂肌和棘肌。廣泛的肌肉剝離和牽拉導致手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多，更容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮。從椎板上廣泛剝離的椎旁肌，術(shù)后通過瘢痕與椎板愈合，損害了正常的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易引起術(shù)后頑固性腰背部疼痛[1]。因此，采用微創(chuàng)技術(shù)進行胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸發(fā)展起來[2-4]。目前，脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定主要是脊柱內(nèi)窺鏡輔助下或X線透視輔助下的椎弓根螺釘內(nèi)固定，前者需要內(nèi)窺鏡輔助，操作較復雜，若在鏡下剝離過多椎旁肌，出血會影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間；后者依靠C型臂X線機透視下定位、經(jīng)皮椎弓根穿刺，術(shù)中透視次數(shù)較多，過多的X線片可能對患者及手術(shù)者有損傷，另外器械多為進口專用產(chǎn)品，價格昂貴。

1968年Watkins[5]最早提出將經(jīng)多裂肌及最長肌間隙入路用于腰椎后路手術(shù)，之后Wiltse[6-8]對此做了改良，即從內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌和髂肋肌(最長肌)之間的肌間隙鈍性剝離直達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，此入路即被稱為Wiltse入路或多裂肌間隙入路。解剖、影像學及臨床研究顯示，Wiltse入路距中線約2 cm，MRI也可清晰顯示這一間隙[9，10]。

筆者術(shù)中首先透視確認椎弓根的體表定位點，在4個椎弓根體表定位點(距中線約2 cm)各作一長2 cm的縱行切口，切開腰背筋膜，在多裂肌和最長肌間隙鈍性分離即可暴露小關(guān)節(jié)突外側(cè)的椎弓根進針點，術(shù)中可利用開放置釘?shù)慕?jīng)驗置釘。與內(nèi)窺鏡或X線透視輔助下的微創(chuàng)技術(shù)相比，不需要內(nèi)窺鏡。術(shù)中可利用術(shù)者開放置釘?shù)慕?jīng)驗，減少了術(shù)中透視次數(shù)，不必使用專用的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，即使普通椎弓根螺釘系統(tǒng)也可使用。雖然手術(shù)切口較內(nèi)窺鏡或X線透視輔助下手術(shù)切口稍長一些，但考慮到術(shù)中無論是置釘還是穿棒都是利用的生理肌間隙，而無論是內(nèi)窺鏡還是X線透視輔助下的微創(chuàng)技術(shù)，并沒有使用生理肌間隙，而只是將肌纖維縱向分離，因此筆者認為稍長的切口是可取的。

經(jīng)椎旁肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，無需借助特殊的技術(shù)設(shè)備，可以借助開放置釘?shù)慕?jīng)驗，術(shù)中透視少，無需使用專用內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好、費用少、可有效減少術(shù)后腰背痛等優(yōu)點，是一項容易掌握、符合微創(chuàng)原理、利于患者恢復的技術(shù)，值得臨床推廣。

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