翟吉良，翁習(xí)生，林進(jìn)，金今，錢文偉，彭慧明

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院骨科，100730)

血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是反應(yīng)炎性反應(yīng)和組織損傷程度的非特異性標(biāo)志物。根據(jù)ESR和CRP水平變化可以判斷疾病活動(dòng)情況、組織損傷程度或體內(nèi)是否存在感染等。炎性關(guān)節(jié)病活動(dòng)期或病情加重、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后組織損傷或感染等常常會(huì)導(dǎo)致ESR和CRP升高。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheuamtoid arthritis，RA)是一種全身性的免疫系統(tǒng)疾病，當(dāng)累及膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形、疼痛和功能障礙時(shí)，常常需要進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplsty，TKA)。臨床中，術(shù)前常常會(huì)監(jiān)測(cè)ESR水平，但未常規(guī)監(jiān)測(cè)CRP。對(duì)于ESR升高的患者骨科醫(yī)生常常會(huì)擔(dān)憂術(shù)后出現(xiàn)RA活動(dòng)或增加術(shù)后并發(fā)癥，因此往往選擇推遲手術(shù)。但近年來有不少學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，并認(rèn)為CRP較ESR能更準(zhǔn)確的反應(yīng)組織炎性活動(dòng)。針對(duì)上述問題，本研究回顧分析RA患者TKA圍手術(shù)期ESR和CRP水平、術(shù)后類風(fēng)濕活動(dòng)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，了解術(shù)前ESR和CRP升高是否促進(jìn)術(shù)后RA活動(dòng)或增加術(shù)后并發(fā)癥，并比較ESR和CRP兩者的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

收集1993年5月至2011年12月明確診斷為RA并行TKA的患者的病歷資料，記錄其中107 例(141膝)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)ESR和/或CRP的患者的信息，包括患者性別、年齡、術(shù)前及術(shù)后第一次ESR和CRP、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹等類風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)以及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

TKA由三位術(shù)者完成，手術(shù)方式相同，均采用膝前正中切口，先后行脛骨及股骨截骨，術(shù)中盡量完全切除增生的滑膜組織。術(shù)后返回病房即開始股四頭肌和脛前肌等張/等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第1天起采用持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉(continuous passive motion，CPM)以及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后第3天左右下地活動(dòng)，術(shù)后2周切口拆線后出院。

ESR采用魏氏法(正常參考值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h)，CRP采用比濁法(正常參考值：0～8 mg/L)。以往認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前ESR>30 mm/h時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將增加，因此本研究將ESR>30 mm/h定義為ESR升高，同時(shí)將CRP大于10 mg/L定義為CRP升高。

2 結(jié) 果

107 例患者中，男性20 例，女性87 例，手術(shù)時(shí)平均年齡58.3 歲(27～81 歲)。術(shù)前ESR正常和升高的患者分別為46 例和61 例，術(shù)前ESR平均值為46.3 mm/h(2～120 mm/h)。術(shù)前CRP正常和升高的患者分別為58 例和49 例，術(shù)前CRP平均值為11.7 mg/L(0.1～142 mg/L)。術(shù)后ESR正常者10 例，平均值為62.1 mm/h。16 例患者術(shù)后CRP正常，平均值為22.6 mg/L(1～141 mg/L)。術(shù)前ESR正常和升高兩組患者術(shù)前CRP、術(shù)后ESR和CRP均無明顯差異(見表1)。

表1 術(shù)前ESR正常和升高患者術(shù)前及術(shù)后ESR和CRP結(jié)果

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)非手術(shù)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或晨僵等類風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)。1 例患者于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)皮下軟組織膿腫，該患者術(shù)前ESR升高(53 mm/h)，但CRP正常，先后四次行膿腫切開引流、置管沖洗后傷口未能閉合，長(zhǎng)期門診換藥。另有1 例患者術(shù)后第7天出現(xiàn)腘靜脈血栓，給予低分子肝素抗凝治愈后出院。

3 討 論

ESR是反映紅細(xì)胞間的聚集力大小的指標(biāo)，可間接反映疾病變化和療效。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，反映組織損傷或炎癥反應(yīng)的大小和范圍。臨床上常用ESR和CRP對(duì)RA進(jìn)行病情評(píng)估和療效監(jiān)測(cè)。ESR和CRP相關(guān)性很好，而且兩者與RA患者關(guān)節(jié)腫脹相關(guān)[1]，但部分RA患者就診時(shí)ESR和CRP正常。Sokka等[2]對(duì)芬蘭和美國(guó)的兩個(gè)RA患者初診數(shù)據(jù)庫分析后發(fā)現(xiàn)，RA患者ESR平均值分別為36 mm/h和35 mm/h，CRP正常的比例分別為44%和58%，而ESR和CRP均正常的比例為分別33%和42%。本研究中ESR正常的患者比例為19.6%(21 例)，CRP正常的患者比例為26.2%(28 例)，兩者均較以上研究中的比例低，考慮與本組患者均為類風(fēng)濕晚期、病情較重有關(guān)。ESR和CRP隨著年齡增加而增加(>40 歲)[3]，但術(shù)后ESR和CRP與術(shù)前是否相關(guān)未見報(bào)道，本研究中術(shù)后ESR和CRP與術(shù)前ESR和CRP無明顯關(guān)聯(lián)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后ESR和CRP往往會(huì)升高。本組患者術(shù)前術(shù)后ESR平均值分別為46.3 mm/h和62.1 mm/h，而CRP平均值分別為11.7 mg/L和22.6 mg/L。CRP在關(guān)節(jié)置換術(shù)后升高是正?，F(xiàn)象，術(shù)后第1天和第2天最高，1周時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平[4-6]。CRP水平高低與骨和骨髓損傷程度有關(guān)，與手術(shù)部位或軟組織損傷以及是否選用骨水泥固定無關(guān)[6-7]。術(shù)后第3天、甚至1周以后如果CRP還持續(xù)升高，則提示存在感染等并發(fā)癥的可能[4-7]。本組1 例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)左膝軟組織膿腫，此時(shí)檢測(cè)ESR和CRP升高，但形成膿腫前未監(jiān)測(cè)ESR和CRP，因此無法根據(jù)ESR和CRP升高的數(shù)值和時(shí)間做出感染的判斷。本組患者術(shù)前ESR正常和升高時(shí)術(shù)后均未出現(xiàn)RA活動(dòng)或并發(fā)癥增加的情況，因此術(shù)前ESR增高不是TKA手術(shù)的禁忌。Laiho等[8]研究未能明確CRP水平與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。Keenan等[9]認(rèn)為，ESR和CRP水平與疾病活動(dòng)無明顯關(guān)聯(lián)，因此，二者在決定治療方案時(shí)的作用有限。

Greidanus等[10]提出診斷術(shù)后關(guān)節(jié)感染的參考值為ESR>22.5 mm/h，CRP>13.5 mg/L。文獻(xiàn)報(bào)道，ESR>30 mm/h時(shí)診斷感染的敏感性和特異性分別為60%和65%[11]，而CRP>16.5 mg/L時(shí)診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的敏感性和特異性分別為76.0%和93.3%[12]。本研究術(shù)后ESR和CRP升高，無感染病例，但本組病例未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ESR和CRP。與ESR相比，CRP在鑒別感染、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等方面更敏感和有效[13，14]。

Cipriano等[15]認(rèn)為，ESR、CRP在炎性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中的診斷意義同非炎性關(guān)節(jié)病患者，其分界值、敏感性和特異性相同。因此，醫(yī)生在處理關(guān)節(jié)疼痛的患者且懷疑感染時(shí)，對(duì)于炎性關(guān)節(jié)病和非炎性關(guān)節(jié)病的患者應(yīng)同等對(duì)待，不應(yīng)簡(jiǎn)單的將ESR或CPR的升高歸結(jié)于炎性關(guān)節(jié)病病情進(jìn)展。

本研究不足在于，缺乏ESR和CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)病例相對(duì)較少，尤其術(shù)后并發(fā)癥的病例數(shù)較少，但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ESR和CRP與術(shù)后類風(fēng)濕活動(dòng)無明顯關(guān)聯(lián)，也沒有依據(jù)表明術(shù)前ESR和CRP增高會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。

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