王玉召，丘奕軍，張巖峰，趙濤，史維新，許春旺

(解放軍第15醫(yī)院骨科，新疆 烏蘇 833000)

因外傷或腫瘤切除后?？稍斐深^頸部皮膚的缺損，由于頭頸部皮膚的特殊結(jié)構(gòu)致其難以直接縫合，封閉功能的減弱可直接引起感染、外形塌陷，影響美觀。因此，對(duì)頭頸部軟組織缺損應(yīng)予以修復(fù)，以防止上述情況的產(chǎn)生。自2009年5月至2013年4月采用斜方肌下部島狀肌皮瓣修復(fù)頭頸部巨大皮膚缺損5 例，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5 例患者，男性3 例，女性2 例；年齡25～52 歲，平均35 歲。其中外傷3 例，皮膚癌1 例，外毛根鞘癌1 例。

1.2 治療方法 無論是外傷或是癌癥的患者，均應(yīng)在皮膚清除或切除后同期進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。麻醉成功后，依據(jù)患者所需修復(fù)的部位，取俯臥位或患側(cè)在上標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。醫(yī)師對(duì)病灶區(qū)及背部皮瓣供區(qū)消毒一次性完成。創(chuàng)面清除或腫瘤切除、止血后以生理鹽水紗布覆蓋，將操作區(qū)轉(zhuǎn)移至背部。

依據(jù)頭頸部皮膚缺損情況設(shè)計(jì)斜方肌下部島狀肌皮瓣的大小。在肩胛岡內(nèi)側(cè)端至脊柱畫橫線1，沿肩胛骨內(nèi)緣與脊柱棘突間的中線自橫線1向下作一垂線，至肩胛角骨下角水平下方約15 cm處，以肩胛骨下角水平為肌皮瓣的中心，標(biāo)記出皮瓣的范圍，一般所標(biāo)記皮瓣范圍大小較修復(fù)區(qū)要略大0.5～1.0 cm。先作皮瓣蒂部切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，并將筋膜與皮膚直接縫合以防皮瓣皮下剝離，在皮瓣的脊柱后中線部切開斜方肌，沿斜方肌深層向下轉(zhuǎn)向外側(cè)緣切開斜方肌及皮瓣，找到頸橫動(dòng)脈的淺降支附著肌肉處，循血管向上解剖，至淺降支分出橫支、肩胛崗支處，將橫支、肩胛崗支遠(yuǎn)離主干結(jié)扎切斷，再向上至肩胛崗水平，可看到頸橫動(dòng)脈的主干，分離血管周圍組織，保留一部分肌纖維以保護(hù)血管。至此肌皮瓣完全游離，檢查島狀皮瓣的血運(yùn)(見圖1)。

圖1 手術(shù)中皮瓣切取大體照

將枕部缺損區(qū)與皮瓣供區(qū)創(chuàng)面連為一體，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)直接分層縫合皮下及皮膚。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一般可直接縫合，縫合時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮瓣蒂部，防止皮瓣蒂部受壓影響血運(yùn)。術(shù)后患者置于俯臥位或側(cè)臥位，頭部盡量抬高，頸部向患側(cè)彎曲，使肌皮瓣的蒂部保持松弛狀態(tài)，可給予活血、抗凝類藥物。

2 結(jié) 果

5 例患者中，皮瓣全部成活(見圖2)，4 例切口甲級(jí)愈合，1 例切口遠(yuǎn)端皮緣壞死約1.2 cm×2.3 cm，經(jīng)換藥乙級(jí)愈合。術(shù)后5 例患者均獲得隨訪，6～8周后頸部活動(dòng)良好，但局部膨隆，無毛，外觀欠佳。

圖2 手術(shù)后第10天大體照

3 討 論

McCrow等[1]首先報(bào)道了斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部組織缺損，之后Bertott及Guillamondegui相繼報(bào)道[2]應(yīng)用此肌皮瓣修復(fù)頭頸組織缺損。臨床研究結(jié)果表明，斜方肌肌皮瓣在修復(fù)頭、頸、背部、肩部等部位的組織缺損中具有諸多優(yōu)點(diǎn)。從臨床應(yīng)用情況來看，斜方肌肌皮瓣既適合組織缺損，還可進(jìn)行肌肉功能重建術(shù)，如用帶血管的斜方肌肌皮瓣重建肩關(guān)節(jié)外展功能[2]。

依據(jù)斜方肌的解剖部位，一般將其分為3個(gè)斜方肌肌皮瓣類型[3]，即上斜方肌肌皮瓣、外側(cè)斜方肌肌皮瓣和下斜方肌肌皮瓣。下斜方肌肌皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管是頸橫動(dòng)脈淺支和頸橫動(dòng)脈深支，位置恒定，解剖簡(jiǎn)單，其支配神經(jīng)是副神經(jīng)，而下斜方肌肌皮瓣的切取一般不會(huì)損傷到副神經(jīng)。另外，斜方肌下部附著于肩胛岡外側(cè)，起降低和收攏肩胛骨作用，因有菱形肌、前鋸肌協(xié)同發(fā)揮前述作用，所以它的缺失對(duì)肩部功能影響不大。下斜方肌肌皮瓣的特點(diǎn)是可以提供大的皮瓣面積，蒂部旋轉(zhuǎn)靈活，臨床應(yīng)用較廣泛，可以設(shè)計(jì)成超長(zhǎng)下斜方肌肌皮瓣，修復(fù)頭頸部及顱底部軟組織缺損[4]。

斜方肌下部島狀肌皮瓣修復(fù)頭頸部軟組織缺損的主要合并癥是皮瓣遠(yuǎn)端皮緣壞死、受區(qū)傷口裂開等。究其原因有：a)皮瓣設(shè)計(jì)較小，覆蓋創(chuàng)面時(shí)勉強(qiáng)縫合，過分牽拉皮瓣遠(yuǎn)端或兩側(cè)皮膚，張力大，損傷了皮下毛細(xì)血管網(wǎng)；b)在制作皮瓣時(shí)，由于皮瓣的遠(yuǎn)端下方?jīng)]有斜方肌肌肉，僅為筋膜皮瓣，血運(yùn)差，容易發(fā)生血運(yùn)障礙。防治皮瓣血運(yùn)不良的方法包括：a)設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)所標(biāo)皮瓣范圍大小較修復(fù)區(qū)要略大0.5～1.0 cm，這樣縫合時(shí)不致張力太大；b)在游離皮瓣時(shí)應(yīng)將皮下筋膜組織與皮膚直接縫合，以防皮下剝離，影響皮瓣的血運(yùn)；c)受區(qū)及蒂部縫合時(shí)不能有張力，防蒂部受壓；d)術(shù)后亦可應(yīng)用皮質(zhì)激素及活血、抗凝類藥物，以增強(qiáng)局部血運(yùn)。

綜上所述，斜方肌下部島狀肌皮瓣可修復(fù)頭頸部巨大軟組織缺損，為頭頸部外傷或腫瘤切除后軟組織缺損的修復(fù)提供了一個(gè)可靠的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]McCrow JB，Magee WP Jr，Kalwaic H.Uses of the trapezius and ste- momastoid myocutaneous flaps in head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，1979，63(1)：49-57.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1986-1987.

[3]李平棟，房居高，于振坤.延長(zhǎng)斜方肌肌皮瓣修復(fù)顱底缺損[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(6)：751-754.

[4]陶遠(yuǎn)孝.斜方肌下部島狀肌皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，1994，8(1)：26-28.