劉江鋒

(河北省邢臺市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 邢臺 054001)

內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最常受累的結(jié)構(gòu)[1，2]，隨著人們戶外運動的增加，其發(fā)病率也隨之增加，損傷后如被漏診，或治療不適當(dāng)，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。臨床上治療內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷方法較多。我院自2007年3月至2012年2月，收治64 例膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷患者，分別使用異體肌腱單純重建淺層前縱束和解剖重建淺層及后斜韌帶的治療方法進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 美國醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會在《運動損傷命名法標準》中按損傷程度對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶進行了Ⅰ～Ⅲ度分類，并根據(jù)應(yīng)力試驗中的不穩(wěn)定程度將Ⅲ度損傷進一步分級，1+不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離小于5 mm，2+不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離小于5～10 mm，3+不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離大于10 mm[3]。以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性Ⅲ度損傷作為納入標準，排除標準：合并存在其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，患有骨關(guān)節(jié)炎、局部感染及不能耐受手術(shù)者。依據(jù)該標準本組共收治患者64 例，男44 例，女20 例；年齡21～48 歲，平均38 歲。致傷原因：高處墜落傷20 例，自己扭傷20 例，重物砸傷8 例，交通事故傷16 例。左膝36 例，右膝28 例?；颊咴谌朐簳r均有膝部酸痛、無力的癥狀，查體所有患者外翻試驗在膝關(guān)節(jié)伸直0°及屈膝30°位均呈陽性。雙膝伸直位外翻應(yīng)力位X線片示：雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差3～5 mm(Ⅲ度1+)8 例，5～10 mm(Ⅲ度2+)52 例，大于10 mm(Ⅲ度3+)4 例。MRI示內(nèi)側(cè)副韌帶均損傷，有韌帶連續(xù)性中斷和高信號表現(xiàn)。損傷部位：股骨內(nèi)髁起點處撕脫42 例，中部裂傷16 例，脛骨止點撕裂傷6 例。受傷至入院時間為3～14個月，平均6.4個月。其中40 例為誤診和/或漏診。

1.2 手術(shù)方法 兩種手術(shù)均在硬膜外麻醉下進行，麻醉成功后，患者平臥于手術(shù)臺，打上氣囊止血帶，首先使用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)的損傷情況。術(shù)中再次在麻醉狀態(tài)下進行外翻試驗，均陽性。然后患膝屈曲30°，將患肢置于外展、外旋位，采用微創(chuàng)手術(shù)小切口，取內(nèi)側(cè)縱行切口，依次切開暴露內(nèi)側(cè)副韌帶。甲組操作：在股骨側(cè)仔細辨認收肌腱結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層起點，建立垂直于骨面的骨隧道，直徑7.5 mm，深度3 cm。使用同種異體4股半腱肌肌腱編織成直徑7 mm的較粗腱組織，預(yù)張后，自縫匠肌腱膜下引出，股骨側(cè)可吸收擠壓螺釘固定，拉緊韌帶，反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，在脛骨側(cè)止點處尋找一個等長重建點，建立骨髓道，擠壓螺釘固定。乙組操作：仔細辨認股骨內(nèi)上髁處淺層及后斜韌帶起點，可見后者更靠后，分別建立兩個垂直于骨面的骨隧道，直徑7.5 mm，兩隧道間距5 mm，辨認脛骨側(cè)淺層及后斜韌帶的止點，后者位于關(guān)節(jié)線下脛骨內(nèi)側(cè)髁后部。同樣建立骨隧道，使用同種異體4股半腱肌肌腱編織成直徑7 mm的較粗腱組織，預(yù)張后，植入重建淺層及后斜韌帶，可吸收擠壓螺釘固定重建的韌帶兩端，淺層于屈膝30°位固定，后斜韌帶于伸直0°位固定，伸屈膝關(guān)節(jié)并行外翻試驗，確?；枷ピ诟鱾€伸屈角度上具有內(nèi)側(cè)的初始穩(wěn)定性，確切止血后，關(guān)閉切口，傷口敷料包扎，術(shù)后采用支具外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后支具固定患膝關(guān)節(jié)于屈曲20°位，術(shù)后第2天開始行股四頭肌主動等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，1周后支具保護下伸屈活動，4周后伸直位支具輔助下直腿負重行走，6～8周去除支具行患膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。3個月后去支具負重行走，6個月后恢復(fù)日常活動，1年后恢復(fù)體育活動或體力勞動。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后切口除甲組1 例延期愈合外，均Ⅰ期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。64 例均獲隨防，隨訪時間12～50個月，平均29個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗均呈陰性，膝關(guān)節(jié)伸屈活動正常。術(shù)后3個月雙膝外翻應(yīng)力位X線片示雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差均小于1 mm，末次隨訪時可從事簡單活動。按照Lysholm-Scale評分標準，術(shù)后評分均較術(shù)前明顯提高，乙組療效優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

表1 手術(shù)前后分數(shù)比較分)

表2 兩組術(shù)后療效比較

圖1 患者術(shù)前外翻應(yīng)力位左膝X線片

3 討 論

在解剖層次上，可將內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)分為三個部分，即內(nèi)側(cè)副韌帶淺層(superficial medial collateral ligament，SMCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶深層(deep medial collateral ligament，DMCL)及后斜韌帶(posterior oblique ligament，POL)(見圖4)，淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大結(jié)構(gòu)，在股骨附著點為卵圓形，平均距離內(nèi)上髁上方3.2 mm，距后方4.8 mm，在脛骨附著點直接附著于骨，距脛骨關(guān)節(jié)線遠端平均61.2 mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方[4]。內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要由關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，可以分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分。后斜韌帶是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的重要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，始于股骨內(nèi)側(cè)髁淺層纖維的后方，向下呈扇形散開，止于關(guān)節(jié)線下方的脛骨內(nèi)側(cè)髁后半部，并與內(nèi)側(cè)半月板相連，有作者認為其為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜部。Brantigan和Voshell所報道的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層斜部，實際上就是目前所稱的后斜韌帶?，F(xiàn)在認為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結(jié)構(gòu)，并認為其股骨附著點與淺層附著點并非同一位置，較后者靠后，比較接近腓腸肌結(jié)節(jié)[5]。

圖2 患者術(shù)前MRI示內(nèi)側(cè)副韌帶高信號，為損傷表現(xiàn)

圖3 術(shù)后隨訪1年應(yīng)力位X線片

生物力學(xué)研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起限制膝關(guān)節(jié)過度外翻的作用，后斜韌帶具有對抗膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨旋轉(zhuǎn)功能，而dMCL對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定作用很弱。Sims等指出在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中POL的損傷占99%。

注：1-內(nèi)側(cè)副韌帶淺層；2-后斜韌帶；3-擠壓螺釘

圖4 側(cè)位及正位重建示意圖

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，多由于醫(yī)生重視不夠，或者早期未經(jīng)良好制動處理，以及適當(dāng)?shù)牧α垮憻挘潦箵p傷的韌帶在被拉伸的狀態(tài)下愈合，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性喪失，這時患者可出現(xiàn)膝部無力，不穩(wěn)，長期不穩(wěn)定可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

如果早期處理內(nèi)側(cè)副韌帶損傷失敗，只能通過手術(shù)修復(fù)，重建膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。以往多為采用自體半腱肌或骨薄肌，但是這需要犧牲膝關(guān)節(jié)周圍肌腱，并且肌腱強度不足，重建方式上不能達到解剖重建。目前，臨床上較多使用異體肌腱重建，取得滿意效果，Borden等[6]采用同種異體脛前肌腱重建MCL淺層結(jié)構(gòu)，效果令人滿意。Fanelli等[7]采用自體或異體半腱肌重建SMCL治療7 例多發(fā)韌帶損傷患者，術(shù)后穩(wěn)定性與健側(cè)無差異。國內(nèi)孫克民、王耀宗等[8，9]使用異體肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶，也取得了良好的效果。近來，在重建方式上，很多學(xué)者主張在治療陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的同時，對后斜韌帶損傷進行修復(fù)或重建手術(shù)[1，10，11]。Fanelli等[12]報道MCL重建術(shù)也由非解剖重建向解剖重建發(fā)展，POL是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其主要作用為在膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大時對抗外翻應(yīng)力，并且也參與維持膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性[10，13]。Lind[1]認為對于陳舊損傷病例，嚴重的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定意味著MCL合并POL損傷，因此需要對MCL和POL同時進行重建。手術(shù)中同時解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的力學(xué)特性，保證了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，重建的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角韌帶結(jié)構(gòu)強度大，能滿足正常應(yīng)力需要。盡管他們行解剖重建后也取得了優(yōu)良效果，但是尚未見同單純重建前縱束的比較。

我們此次使用異體肌腱重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，分別采用兩種重建方式，兩種重建方式術(shù)后效果較術(shù)前均明顯改善，評分與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)意義，并認為全面解剖重建較單純重建淺層前縱束效果良好。我們認為對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的評估，應(yīng)包括0°及屈膝30°的判斷，如果存在0°伸直位內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗陽性，則存在后斜韌帶的損傷，單純重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層是不夠的，應(yīng)同時重建淺層及后斜韌帶。本研究乙組術(shù)中可見后斜韌帶的斷裂，斷端出現(xiàn)不同程度的瘢痕修復(fù)，證實了術(shù)前的判斷。Laprade等[14，15]在一項研究中指出，膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)側(cè)間隙開口增大超過6.5 mm及屈膝20°位時內(nèi)側(cè)間隙開口增大超過9.8 mm，提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完全損傷，包括sMCL、dMCL以及POL，故在重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時主張同時重建sMCL和POL。盡管單純重建淺層前縱束可以明顯增加內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，但是為獲得更好的穩(wěn)定性，應(yīng)全面重建，從術(shù)后的隨訪結(jié)果來看，也應(yīng)該解剖重建。依據(jù)現(xiàn)在的觀點，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結(jié)構(gòu)，所以我們采用了在股骨上重建兩個不同的附著點。

在移植物選擇上，我們采用異體肌腱重建，目前異體肌腱被廣泛用于人體關(guān)節(jié)韌帶的重建，取得了滿意的效果。經(jīng)深低溫處理保存的異體肌腱，既保留了腱組織的生物活性，又降低了腱組織的抗原性，移植后毛細血管、間充質(zhì)細胞浸入性生長，最后爬行替代，使膠原纖維重塑韌帶化，基本可達到原韌帶的強度，臨床效果較滿意。采用4股異體半腱肌，力量強大，初始穩(wěn)定性良好。異體肌腱還具有取材廣泛、方便、可以編織成較粗大肌腱、不用切取半腱肌和股薄肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌腱的優(yōu)點。但是異體肌腱會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，本研究1 例患者出現(xiàn)術(shù)后局部滲出多，經(jīng)積極換藥，并給予地塞米松，傷口延期愈合。內(nèi)側(cè)副韌帶局部血運豐富，對于防止感染、增加局部愈合以及異體肌腱的重塑韌帶化提供了保障。生物擠壓螺釘在腱骨界面固定牢固可靠，易于吸收，不用二次手術(shù)取出，較金屬內(nèi)固定物更易于被患者接受。對于遠期效果需要做更長期的隨訪。

參考文獻：

[1]Lind M，Jakobsen BW，Lund B，etal.Anatomical recon-struction of the medial collateral ligament and posteromedi-al corner of the knee in patients with chronic medial col-lateral ligament instability[J].Am J Sports Med，2009，37(6)：1116-1122.

[2]Kovachevich R，Shah JP，Arens AM，etal.Operative man-agement of the medial collateral ligament in the multi-liga-ment injured knee：An evidence -based systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17 (7)：823-829.

[3]American Medical Association Committee of the medical aspects of sports：standard nomenclature of athletic injuries[S].AMA，Chicago，1996：99-100.

[4]LaPrade RF，Engebretesn AH，Ly TV，etal.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(9)：2000-2010.

[5]Brantigan OC，Voshell AF.The tibial collateral ligament：its function，its bursae，and its relation to the medial meniscus[J].J Bone Joint Surg (Am)，1943，25(1)：121-131

[6]Borden PS，Kantaras AT，Caborn DN.Medial collateral ligament reconstruction with allograft using a double-bundle technique[J].Arthroscopy，2002(18)：19.

[7]Fanelli GC，Edson CJ.Arthroscopically assisted combinedanterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee：2- to 10-year follow up[J].Arthroscopy，2002，18(7)：703-714.

[8]孫克民，王平，盧啟貴.同種異體半腱肌腱解剖重建修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(6)：555-556.

[9]王耀宗，張英，馬軍.應(yīng)用異體肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：347-348.

[10]Bobbert MF，Casius LJ.Is the effect of a countermovementon jump height due to active state development?[J].Med Sci Sports Exerc，2005，37(3)：440-446.

[11]Svantesson U，Grimby G.Stretch-shortening cycle during plantar flexion in young and elderly women and men[J].Eur J Appl Physiol，1995，71(5)：381-385.

[12]Fanelli GC，Harris JD.Late medial collateral ligament econstrcution[J].Tech Knee Surg，2007，6：99-105.

[13]Komi PV.Stretch -Schortening Cycle[M]//Komi PV.Strength and Power in Sport.Oxford：Blackwell Pub-lishing，2003：184-202.

[14]Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，etal.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92 (5)：1266-1280.

[15]Laprade RF，Bernhardson AS，Griffith CJ，etal.Correlation of valgus stress radiographs with medial knee ligament in- juries：An in vitro biomechanical study[J].Am J Sports Med，2010，38(2)：330-338.