張小兆，楊杰山，尚大才，逯登鵬，史靖，鄭有福，鐘生財

(1.青海省仁濟醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021；2.青海大學附屬醫(yī)院骨科，青海 西寧 810001)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折之一，常用手術治療策略包括髓外側方釘板固定技術和髓內固定技術。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)作為經典的髓外內固定技術，其術中出血量多、抗旋轉能力差、易發(fā)生疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等缺點已在廣大骨科醫(yī)生中形成共識。為避免這些缺點，我們采用牽引閉合復位股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定治療老年股骨粗隆間骨折獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2011年1月收治123 例老年股骨粗隆間骨折患者，其中應用牽引床牽引閉合復位PFNA內固定64 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例，其中男43 例，女21 例，年齡67～95 歲，平均71.8 歲。傳統(tǒng)切開復位DHS內固定59 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型37 例，其中男49 例，女10 例，年齡70～82 歲，平均70.3 歲。術前應用POSSUM評分系統(tǒng)進行充分的風險評估，術前住院日3～5 d。記錄兩組患者手術時間、出血量、術后下地活動時間及隨訪時患髖Harris評分，應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對相關臨床數據進行統(tǒng)計學分析。

1.2 手術方法 PFNA內固定：麻醉成功后，患者仰臥位，雙下肢置于牽引架上，雙足固定，患髖內收內旋牽引，C型臂機正側位透視骨折復位滿意。消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向近側作長約4 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜、分離闊筋膜張肌、臀中肌，顯露大粗隆頂點，在大粗隆頂點開口，沿股骨干方向擴髓，置入主釘，定位鉆入股骨頸導針。透視導針位置滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，側位顯示導針股骨頸軸位中心稍偏后，測量確定防旋螺旋刀片長度，沿導針攻道，錘擊置入螺旋刀片，最后鎖定遠端螺釘，擰入主釘尾帽，沖洗縫合傷口。

DHS內固定：麻醉成功后，患者仰臥位于木制手術床，患髖墊高15°，消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向股骨外髁方向遠側作長約15 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜，分離闊筋膜張肌，在股外側肌后方縱行切開，顯露大轉子外側壁及股骨近端，助手對患髖外展內旋牽引，C型臂機透視骨折復位滿意。在大轉子頂點以遠3 cm左右外側皮質中點向股骨頸鉆入第1根導針，注意合適的前傾角，C型臂透視正軸位滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，在其上方間隔2 cm平行鉆入第2根導針。測量第1根導針確定鵝頭釘長度，沿導針攻道，擰入鵝頭釘，套入鋼板并與股骨干帖附，用持骨器夾持，螺釘固定，擰入頭釘尾帽，C型臂正軸位透視骨折復位固定滿意，置負壓引流，沖洗縫合傷口。

1.3 術后處理 PFNA組患者術后3～5 d拄雙拐患肢不負重下床活動。DHS組患者術后3 d拔除引流管，3周左右拄雙拐患肢不負重下床活動，兩組患者均在12～14 d拆線。

2 結 果

兩組123 例患者中107 例(PFNA內固定組57 例，DHS內固定組50 例)獲得隨訪，術后隨訪時間14～18個月，平均15.3個月。記錄手術時間、出血量、術后下地活動時間及隨訪時患髖Harris評分(見表1)，應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對相關臨床數據進行統(tǒng)計學分析，結果發(fā)現兩組患者在手術時間、出血量、術后下地活動時間上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后下地活動時間、患髖Harris評分比較

3 討 論

3.1 兩種內固定方法優(yōu)劣 當前用于治療股骨粗隆間骨折的內固定器械種類繁多，總體上分為髓外固定系統(tǒng)如動力髖螺釘、經皮加壓鋼板、經皮加壓鋼板內固定系統(tǒng)等及髓內固定系統(tǒng)如Gamma釘、股骨近端髓內釘、PFNA等。作為髓外固定系統(tǒng)代表DHS，其結構特點是具有滑動和加壓雙重功能，DHS內固定術也成為以往治療股骨轉子間骨折的金標準。但DHS軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮；另外，DHS自身存在軸向、橫向及旋轉方向的相對不穩(wěn)定，易發(fā)生疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等并發(fā)癥，尤其是對反轉子間骨折。相反，以PFNA為代表的髓內固定系統(tǒng)有其特有的優(yōu)勢：a)主釘和頭釘之間有固定的角度可使頸干角完全恢復；b)有效防止旋轉畸形；c)骨折閉合復位使骨折端干擾少，提高骨折愈合率；d)中心髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，斷裂發(fā)生率降低；4)遠端鎖釘位置離主釘末端有一定距離，減小應力在末端集中，減少骨折發(fā)生。Struss等[1]對PFNA的生物力學研究結果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1 000 N的應力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，打入的螺旋刀片和周圍骨質緊密鑲嵌，把持力良好，能很好的防止旋轉和塌陷。DHS最大的缺點在于防旋能力不足，尤其是對于外側壁破裂或外側壁危險型的骨折類型[2]。章建華等[3]采用回顧性分析的方法總結355 例不穩(wěn)定性骨折伴骨質疏松的股骨粗隆間骨折行動力髖螺釘固定手術，失敗率超過50%。目前普遍認為，對于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折髓外、髓內固定均可，而對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，特別是反轉子間骨折，髓內中心固定應視為首選[4]。Tronzo-Evans分型中Ⅰ型、Ⅱ型、大粗隆外側壁基本完整的Ⅲ型DHS、PFNA均可選擇，Ⅳ型、Ⅴ型選擇PFNA。

3.2 術前評估 對老年股骨粗隆間骨折患者，雖然目前內固定和治療方法已經有了改進，但病死率在過去20年內并沒有明顯下降[5]。術前進行風險評估，有利于醫(yī)生判斷手術收益和相應的風險，幫助醫(yī)生選擇合適的患者。有研究表明，POSSUM評分系統(tǒng)有一定應用價值[6]。針對術前POSSUM評分高的患者，應重視改善患者生理狀況，如糾正貧血，控制血壓，維持水電解質酸堿平衡等，可有效降低手術風險。從并發(fā)癥及死亡事件觀測結果來看，呼吸道疾病占所有并發(fā)癥的48.8%。肺臟不僅是一個呼吸器官，而且還是重要的代謝器官，體內許多物質的生成、釋放、激活

和滅活過程都在肺內進行[7]。同時肺臟又是一個易損器官，肺外疾病很容易造成肺臟損傷。隨著老年人呼吸功能減退，當機體遭受創(chuàng)傷時，產生的各種炎性介質導致了肺臟損害，手術創(chuàng)傷也加重了肺損傷，創(chuàng)傷及手術的雙重打擊導致了肺部這種看不見的損傷，大大增加了老年患者術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡率。因此，術前積極改善呼吸功能、選擇微創(chuàng)手術方式、術后合理應用抗生素、早期下床康復訓練、保持呼吸道通暢、促進排痰等措施對減少術后肺部并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率十分重要。

3.3 注意事項 對于大轉子外側壁完整的患者，陳雁西等[8]研究認為在大轉子頂點開口擴髓過程中易導致外側壁發(fā)生醫(yī)源性爆裂骨折，影響患者髖關節(jié)功能恢復。因此，在操作過程中注意將進釘點內移，擴髓及插釘時要小心操作，避免外側壁骨折。本研究PFNA組患者手術中大轉子頂點進釘點確定后并沒有按常規(guī)先鉆入導針再進行開口擴髓，而是憑手感直接開口擴髓(必須確保擴髓在股骨髓腔內進行)，大大縮短了手術時間，但是初學者還不能效仿。

參考文獻：

[1]Struss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatmentt of unstable intertrochanteric hip fractures：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[2]張世民，祝曉忠，黃軼剛，等.外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18(22)：1868-1872.

[3]章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗相關因素分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13(8)：577-579.

[4]邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：190.

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[6]劉智，張浩，何紅英，等.改良POSSUM評分系統(tǒng)在預測老年人股骨粗隆間骨折手術風險中的應用價值[J].中華外科雜志，2010，48(10)：769-773.

[7]王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制[J].中華老年多器官疾病雜志，2002，1(1)：4-6.

[8]陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：618-619.