顏世昌，楊永江，沈國(guó)蔚，林靖峰，陳暉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210019)

對(duì)于發(fā)病率日益增高的老年股骨粗隆間骨折[1]，選擇手術(shù)治療已是全球范圍骨科業(yè)界共識(shí)[2，3]。但此類(lèi)患者血紅蛋白計(jì)量在術(shù)前術(shù)后常出現(xiàn)比較大的波動(dòng)，且遠(yuǎn)大于醫(yī)師對(duì)患者失血量的估計(jì)。2000年，Sehat等[4，5]提出“隱性失血”(hidden blood loss)這一概念，讓大家重新審視并更深刻的認(rèn)識(shí)骨科相關(guān)疾病手術(shù)治療的總失血量。祝曉忠等[6]報(bào)道圍手術(shù)期隱性失血量占總失血量的80.69%～81.96%。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)Hb降低(小于70 g/L)，臨床上往往采用輸血治療。那么輸血治療對(duì)圍手術(shù)期的影響何在？筆者回顧性分析2009年3月至2012年10月采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定治療的176 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對(duì)圍手術(shù)期輸血治療對(duì)隱性失血量的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共176 例，其中男性67 例，女性109 例；年齡65～92 歲，平均77.5 歲；左側(cè)97 例，右側(cè)79 例。致傷原因：車(chē)禍傷5 例，平地跌倒傷149 例，低處墜落傷22 例。按Evans-Jensen分型，ⅠB型18 例，ⅡA型37 例，ⅡB型49 例，Ⅲ型72 例；以上均為新鮮閉合性單側(cè)股骨粗隆間骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.2 d(2～12 d)?；颊咴械幕A(chǔ)性疾病如高血壓病、糖尿病等都得以有效控制，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前凝血功能正常，術(shù)前彩超證實(shí)無(wú)下肢深靜脈血栓形成。按是否進(jìn)行過(guò)圍手術(shù)期輸血治療將患者分為輸血組(56 例)和未輸血組(120 例)，記錄兩組患者的性別、身高、體重、年齡、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及其紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、輸血量、術(shù)前及術(shù)后第3天血常規(guī)中的Hct、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

1.2 治療方法 患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)床，略墊高患側(cè)臀部，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位。在大粗隆頂點(diǎn)近端縱行切開(kāi)5～6 cm，選擇大粗隆頂點(diǎn)前中1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，正側(cè)位X線(xiàn)片上導(dǎo)針位于髓腔中央后近端擴(kuò)髓。沿導(dǎo)針手動(dòng)插入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘深度。再借助瞄準(zhǔn)器，自大粗隆下約2 cm處向股骨頭頸內(nèi)正確置入導(dǎo)針，并在髖關(guān)節(jié)正側(cè)位兩個(gè)平面上確認(rèn)導(dǎo)針位置理想后，測(cè)深、空心鉆頭擴(kuò)開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒將螺旋刀片打入股骨頭，確定刀片深度良好，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，完成加壓后上主釘尾帽。再次C型臂機(jī)透視滿(mǎn)意，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，從術(shù)前半小時(shí)至術(shù)后24 h。術(shù)后監(jiān)測(cè)第1、2、3天晨起空腹血常規(guī)，住院期間如發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重貧血征象則及時(shí)復(fù)查血常規(guī)并行輸血治療。術(shù)后第1天即在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，在患者體力許可時(shí)或家人輔助下早期不完全負(fù)重，視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量，3～4個(gè)月后復(fù)查X線(xiàn)片證實(shí)骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 隱性失血的計(jì)算方法 1983年，Gross[7]根據(jù)圍手術(shù)期Hct平均值的變化計(jì)算得出循環(huán)血量，稱(chēng)為Gross線(xiàn)性方程，且在實(shí)踐中證實(shí)了通過(guò)該方程計(jì)算出血液的丟失量非常接近實(shí)際情況。應(yīng)用該方程來(lái)計(jì)算紅細(xì)胞的容量，并進(jìn)一步計(jì)算圍手術(shù)期隱性失血量。通過(guò)方程PBV=k1×h3+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m；m為體重，單位為kg)來(lái)計(jì)算患者的總血容量(patient’s blood volume，PBV)。公式中k1、k2、k3均為常數(shù)，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。紅細(xì)胞容量等于PBV與Hct的乘積，紅細(xì)胞容量的變量值可通過(guò)Hct的檢測(cè)值計(jì)算?？傃t細(xì)胞容量丟失量=PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)，顯性失血Hct及所輸血液Hct通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)得到，隱性失血量紅細(xì)胞容量=實(shí)際總失血量紅細(xì)胞容量-顯性失血量紅細(xì)胞容量+輸血量紅細(xì)胞容量。術(shù)后Hct取術(shù)后第3天血常規(guī)檢測(cè)值，隱性失血量定義為隱性失血紅細(xì)胞容量與術(shù)前Hct的比值(計(jì)算該值時(shí)Hct換算為小數(shù))。

2 結(jié) 果

176 例患者術(shù)前及術(shù)中無(wú)一例進(jìn)行輸血治療，56 例患者術(shù)后第1～3天血紅蛋白量明顯下降(小于70 g/L)而接受輸血治療，平均輸血量200 mL；輸血組患者手術(shù)時(shí)間為46～105 min，平均58.5 min，術(shù)中出血量為65～160 mL，平均為85.8 mL，術(shù)前平均Hct為34.26%，術(shù)后為30.47%，變化值為3.79%，術(shù)前Hb為105.43 g/L，術(shù)后為98.53 g/L，變化值為6.90 g/L。未輸血組患者手術(shù)時(shí)間為36～96 min，平均為46.5 min，術(shù)中出血量為45.0～110.0 mL，平均46.5 mL，術(shù)前平均Hct為35.69%，術(shù)后為28.62%，變化值為7.07%，術(shù)前Hb為107.13 g/L，術(shù)后為88.42 g/L，變化值為18.71 g/L。輸血組與未輸血組術(shù)前Hct及Hb比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后Hct及Hb比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組隱性失血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輸血組隱性失血量明顯少于未輸血組，但兩組患者隱性失血量占總失血量比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1～2)。

3 討 論

3.1 隱性失血的臨床意義 McManus等[8]應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞證實(shí)了隱性失血的存在，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞不參與體循環(huán)，而是進(jìn)入組織間隙，造成Hb水平降低。Smith等[9]認(rèn)為，在髖部骨折后本身存在一定量的失血。Foss等[2]在2006年的報(bào)道指出：髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折圍手術(shù)期總失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往臨床醫(yī)師對(duì)該類(lèi)患者出血量的預(yù)估。本研究中未輸血組總失血量平均505 mL，隱性失血量平均427 mL，隱性失血量/總失血量為84.6%，說(shuō)明圍手術(shù)期存在較大的隱性失血量。對(duì)于股骨粗隆間骨折患者，特別是老年患者，隱性失血是一個(gè)隱患，由于臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)隱性失血時(shí)，即進(jìn)入休克的微循環(huán)缺血缺氧期，表現(xiàn)為皮膚、肌肉的血管收縮，以保證心腦等重要臟器的血供。若不能及時(shí)糾正貧血，會(huì)導(dǎo)致隱性失血進(jìn)一步加重，出現(xiàn)低灌注。隱性失血出現(xiàn)血紅蛋白降低，機(jī)體抵抗力下降，患者康復(fù)周期增加，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、肺栓塞和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的概率增加。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Hct及Hb比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量比較

3.2 輸血治療對(duì)隱性失血的影響 Foss等[9]認(rèn)為患者術(shù)后貧血狀態(tài)影響了體能及身體狀況的恢復(fù)，進(jìn)而影響早期功能鍛煉。因此，改善術(shù)后貧血狀態(tài)對(duì)早期恢復(fù)是有利的，通過(guò)合理的輸血治療，可以減少患者康復(fù)所需時(shí)間。Lawrence等[10]研究顯示有著更好的術(shù)后功能恢復(fù)患者，其術(shù)后Hb水平較高，且兩者成正相關(guān)。輸血治療可以迅速改善患者的貧血狀態(tài)，最大限度發(fā)揮Hb的功能，改善機(jī)體局部和整體狀態(tài)，加快新陳代謝，促進(jìn)組織的修復(fù)，從而改善器官的功能恢復(fù)。Green等[11]認(rèn)為促紅細(xì)胞生成素對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)明顯幫助，可能與新生紅細(xì)胞功能缺陷有關(guān)。同時(shí)，輸血治療雖能減低該類(lèi)患者的再入院率，但對(duì)長(zhǎng)期功能恢復(fù)無(wú)顯著影響，且輸血治療也存在眾所周知的一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示，輸血組與未輸血組比較，雖然在隱性失血量絕對(duì)值少于未輸血組，但兩組隱性失血量占總失血量比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于患者術(shù)后相對(duì)較好的整體狀態(tài)、對(duì)輸血治療的排斥以及血庫(kù)對(duì)輸血指證的嚴(yán)格控制，因此筆者認(rèn)為，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，不建議術(shù)前輸血治療；術(shù)中由于PFNA操作時(shí)間較短，一般情況下也無(wú)需進(jìn)行輸血治療；術(shù)后是否行輸血治療，視患者Hct及Hb變化情況，Hct低于25.0%或Hb低于80 g/L，建議輸注紅細(xì)胞，當(dāng)然由于老年粗隆間骨折患者年齡較大，同時(shí)多合并內(nèi)科疾病，還應(yīng)根據(jù)患者的心血管功能、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、血容量等具體情況綜合考慮。

總之，PFNA固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作方便、快捷、手術(shù)切口小、出血量少、力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)[2]，但是術(shù)后隱性失血會(huì)導(dǎo)致患者血容量及血紅蛋白明顯下降，影響康復(fù)甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[12]，而輸血治療可以減少隱性失血量。所以臨床上圍手術(shù)期要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)Hb及Hct變化，盡早補(bǔ)充血容量，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療糾正貧血，為機(jī)體康復(fù)提供良好的生理基礎(chǔ)，以減少因隱性失血進(jìn)而貧血所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

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