楊金江，劉鳳岐，王寶軍，魯英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在臨床上常用于治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、重度骨性關(guān)節(jié)病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也是踝關(guān)節(jié)置換失敗的挽救措施，踝關(guān)節(jié)融合能使患者獲得一個(gè)基本無(wú)痛的負(fù)重關(guān)節(jié)，在目前踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)尚不成熟的情況下，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的良好方法。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)方法較多，均取得了良好效果，為了進(jìn)一步明確雙加壓螺釘在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用效果及存在的問(wèn)題，我們對(duì)臨床病例進(jìn)行了隨訪，以期對(duì)臨床工作有一些借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本組只將因重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病行踝關(guān)節(jié)融合的病例納入研究對(duì)象。2008年3月至2011年1月，我們對(duì)11 例重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者行手術(shù)治療，其中男4 例，女7 例；年齡55～72 歲，平均61 歲。主要臨床癥狀為跛行、行走距離受限、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前及術(shù)后的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT等影像資料完整齊備。b)有完整的病歷隨訪資料及術(shù)前、術(shù)后的AOFAS評(píng)分。c)排除影響預(yù)后的其他合并癥，如創(chuàng)傷后退行性變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患等。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取仰臥位，患側(cè)腰部及臀部墊軟枕，身體向?qū)?cè)傾斜約30°，取踝關(guān)節(jié)外側(cè)正中切口，切口長(zhǎng)8～10 cm，依次切開(kāi)暴露腓骨遠(yuǎn)段至外踝尖，注意保護(hù)血管神經(jīng)，電鋸于下脛腓聯(lián)合上3～4 cm處行矢狀面斜行截骨，截骨平面與正中矢狀面成角約45°。切斷下脛腓聯(lián)合，保持外側(cè)副韌帶完整，將腓骨翻向遠(yuǎn)端備用，暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，切除增生骨贅，使用擺鋸截除脛距關(guān)節(jié)面兩側(cè)軟骨各約3.0 mm，注意截骨方向以保證關(guān)節(jié)對(duì)合后踝關(guān)節(jié)處于中立位；再取內(nèi)踝切口，暴露內(nèi)踝，行內(nèi)踝截骨，截骨線位于踝關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)側(cè)約0.5 cm，保持內(nèi)側(cè)三角韌帶完整，將骨瓣翻向遠(yuǎn)側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，清除內(nèi)側(cè)殘留軟骨及骨贅，清除內(nèi)踝骨瓣內(nèi)側(cè)軟骨及距骨內(nèi)側(cè)相對(duì)應(yīng)的軟骨組織，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)對(duì)合后位置合適，以3枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，透視再次確認(rèn)位置滿意后以3枚雙加壓螺釘固定，內(nèi)踝骨瓣以1枚加壓螺釘固定，去除腓骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)、距骨外側(cè)皮質(zhì)，將腓骨貼附于脛骨及距骨外側(cè)以2枚螺釘固定。最終確認(rèn)位置滿意后，沖洗并留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后鼓勵(lì)患肢相鄰關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，冰敷并抬高患肢，使用靜脈抗生素3 d預(yù)防感染，肝素抗凝7～10 d，短腿管型石膏固定10～12周，避免負(fù)重。術(shù)后拍片確認(rèn)骨痂充分形成后，拆除石膏，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)后10～16周骨性融合，平均13周。末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全緩解，未出現(xiàn)感染，切口愈合不良，融合失敗等并發(fā)癥，患者步態(tài)良好不伴疼痛。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均為82分，與術(shù)前平均39分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。優(yōu)6 例，良4 例，差1 例，優(yōu)良率90.9%，其中1 例術(shù)后評(píng)分50分，評(píng)定為差，主要為術(shù)中固定位置欠佳，術(shù)后融合于輕度內(nèi)翻位，行走時(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛明顯，經(jīng)反復(fù)調(diào)整矯形鞋墊后癥狀好轉(zhuǎn)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1術(shù)前雙踝關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)圖2術(shù)前左踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線圖3術(shù)后3個(gè)月正位X圖4術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線

正常，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、硬化 片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，前唇增生 線片示3枚雙加壓螺釘固 片示踝關(guān)節(jié)中立位，螺釘定踝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝螺釘固 不能進(jìn)入距下關(guān)節(jié)，骨折定截骨，骨折基本愈合 基本愈合

3 討 論

踝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)病在臨床工作中并不少見(jiàn)，患者往往以疼痛及行走距離受限就診，踝關(guān)節(jié)置換理論上是最好的治療方法，既能終止疼痛又能保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)，從而獲得良好的步態(tài)，但踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)及假體設(shè)計(jì)目前仍不十分成熟，在此情況下，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的常用方法，并且取得了較好的臨床效果。

踝關(guān)節(jié)屬于屈戊關(guān)節(jié)，距骨滑車(chē)前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，踝穴緊扣滑車(chē)，相對(duì)較穩(wěn)定；踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，相對(duì)較窄的距骨后部進(jìn)入踝穴，踝關(guān)節(jié)在水平面上相對(duì)不穩(wěn)，容易損傷。因此伴隨踝關(guān)節(jié)的跖屈和背屈，內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻同時(shí)存在，并且跖屈越大，內(nèi)收、外展的范圍也越大[11]。因此踝關(guān)節(jié)是個(gè)生物力學(xué)極其復(fù)雜的關(guān)節(jié)，絕非只產(chǎn)生單純的屈伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)融合后，對(duì)相鄰關(guān)節(jié)的影響應(yīng)得到進(jìn)一步重視和研究。

踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，能更好地發(fā)揮吸收振蕩、緩沖地面反作用力的功能。如果融合了距下關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)必須直接對(duì)地面的反作用力作出適應(yīng)性活動(dòng)，可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期出現(xiàn)或加重[1]。同樣，如果融合了踝關(guān)節(jié)也會(huì)加速距下關(guān)節(jié)的退變，從而產(chǎn)生距下關(guān)節(jié)炎。正常步態(tài)中，背伸、跖屈發(fā)生于踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)融合后矢狀面運(yùn)動(dòng)減少直接影響到行走過(guò)程中的推進(jìn)力及步態(tài)，必須由跗橫關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)加以代償，跗橫關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的過(guò)度負(fù)荷將導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[2]。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)的情況，只有距下關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)等相鄰關(guān)節(jié)不存在明確退變的前提下才能考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，否則踝關(guān)節(jié)融合后相鄰關(guān)節(jié)退變疼痛將嚴(yán)重影響患者步態(tài)及手術(shù)療效。Coester等[3]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后患側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)病發(fā)生情況較非手術(shù)側(cè)明顯嚴(yán)重，這說(shuō)明對(duì)于術(shù)前相鄰關(guān)節(jié)已經(jīng)退變明顯的患者，行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后可能產(chǎn)生較差的臨床效果。因此踝關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要，并非所有重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者行踝關(guān)節(jié)融合都能獲得優(yōu)良的臨床效果，本組病例術(shù)前均嚴(yán)格評(píng)估患足相鄰關(guān)節(jié)情況，通過(guò)患足負(fù)重正側(cè)位X線片及查體明確相鄰關(guān)節(jié)狀況，只對(duì)距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)情況良好的病例行踝關(guān)節(jié)融合，至末次隨訪時(shí)相鄰關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯退變，取得了良好地臨床效果，但遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步隨訪研究。

Zwipp等[4]采用螺釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)94 例，術(shù)后平均隨訪5.9年，繼發(fā)性距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)炎發(fā)生率分別為17%和11%，分別有30%及19%的患者術(shù)前原有距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)炎進(jìn)展加重。因此，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)會(huì)加重相鄰關(guān)節(jié)的退變，術(shù)前對(duì)相鄰關(guān)節(jié)的仔細(xì)的評(píng)估是取得良好手術(shù)療效的重要因素，同時(shí)應(yīng)注意足趾部畸形的(如拇外翻，錘狀指等畸形)矯正和整個(gè)下肢其他部位的功能重建，以提供足部負(fù)重行走的足夠肌力。本組至隨訪時(shí)未出現(xiàn)明顯的相鄰關(guān)節(jié)退變，可能與隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

踝關(guān)節(jié)融合位置對(duì)于取得良好的手術(shù)療效同樣重要，術(shù)中在透視下確保截骨面充分接觸，并且關(guān)節(jié)在矢狀面及冠狀面均處于中立位，矢狀面的中立位往往較易確定，因此冠狀面的中立位顯得尤為重要，當(dāng)然在決定冠狀面固定位置時(shí)要參考前足位置，避免前足過(guò)度旋前或旋后。本組病例中1 例患者融合位置欠佳，踝關(guān)節(jié)融合于輕度內(nèi)翻位，患者開(kāi)始負(fù)重行走后踝關(guān)節(jié)疼痛，行走距離仍然受限，癥狀改善不明顯，AOFAS評(píng)分為50分，給予反復(fù)調(diào)整矯形鞋墊后癥狀好轉(zhuǎn)，佩戴矯形鞋墊下AOFAS評(píng)分為69分，因此踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中應(yīng)充分重視對(duì)融合位置的反復(fù)確認(rèn)。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇，本組病例采用外側(cè)入路，其最大的優(yōu)勢(shì)在于顯露充分，截除腓骨遠(yuǎn)端后能夠暴露脛骨遠(yuǎn)端和距骨外側(cè)、前側(cè)面，能較容易地顯露脛距關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)面的處理。外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨行踝關(guān)節(jié)融合是由Adams于1948年首先報(bào)道，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的延遲愈合及骨不愈合率均較高，主要原因在于融合時(shí)缺少有效加壓[5]。直到1991年，Holt等[6]報(bào)道了迄今為止公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括取外踝松質(zhì)骨植骨以及加壓融合技術(shù)，融合成功率可達(dá)93%。本組手術(shù)中將截?cái)嗟碾韫侨コ韫莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)，將其貼附于脛骨及距骨外側(cè)以螺釘固定，加強(qiáng)了踝關(guān)節(jié)融合螺釘固定的效果，保持了踝關(guān)節(jié)良好的外形，保留了距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免了距下關(guān)節(jié)的早期退變，而且提高了關(guān)節(jié)融合率。Thordarson等[7]生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨行踝關(guān)節(jié)融合時(shí)，以腓骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植骨相對(duì)于直接融合能有效增加融合的穩(wěn)定性，尤其是抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，也同樣證明了這一點(diǎn)。

關(guān)于內(nèi)踝是否截骨可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及術(shù)中具體情況具體對(duì)待，不做內(nèi)踝截骨，通過(guò)內(nèi)踝間隙同樣能完成內(nèi)踝骨贅及殘留軟骨的切除，但我們認(rèn)為術(shù)中行內(nèi)踝截骨更有利于視野的暴露，更好的確認(rèn)融合位置，并且能將內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨瓣外移與距骨貼附更佳，形成骨板植骨，有利于踝關(guān)節(jié)融合及提高術(shù)后初始穩(wěn)定性，從而提高手術(shù)療效。

本組手術(shù)均采用雙加壓螺釘內(nèi)固定，空心加壓螺釘是最常用的內(nèi)固定材料，Akra等[8]報(bào)道其融合率可達(dá)90%～100%，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，常無(wú)法達(dá)到滿意的加壓效果，并且往往很難植入足夠數(shù)量的加壓螺釘，降低了固定效果，由于距骨內(nèi)空間有限，對(duì)于二次調(diào)整螺釘位置較為困難，對(duì)于初次操作者存在一定技術(shù)難度。因此我們?cè)诒窘M11 例患者應(yīng)用螺釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)，術(shù)后均行短腿管形石膏固定踝關(guān)節(jié)至少10～12周，但這將導(dǎo)致患肢廢用性骨質(zhì)疏松，肌腱黏連、關(guān)節(jié)囊攣縮等問(wèn)題，本組病例中雖然踝關(guān)節(jié)全部融合，但所有病例因術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的外固定均產(chǎn)生不同程度的上述問(wèn)題，在選擇內(nèi)固定方式時(shí)應(yīng)將此考慮在內(nèi)。

綜上所述，我們認(rèn)為只要做到術(shù)前充分評(píng)估相鄰關(guān)節(jié)狀態(tài)，術(shù)中重點(diǎn)確認(rèn)融合位置，術(shù)后充分輔助外固定，雙加壓螺釘關(guān)節(jié)融合治療重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病能取得良好的臨床效果。

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