張慶林，馮彩燕，李江，尚建偉，鄧國權(quán)，袁志鵬，曾瑜瑜，鄧照輝，涂青虹

(廣東省東莞市橋頭醫(yī)院，廣東 東莞 523538)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折以粉碎性不穩(wěn)定骨折多見，骨折類型多樣，骨折不易復(fù)位固定，骨質(zhì)疏松性骨折的自身修復(fù)能力低，抗手術(shù)打擊能力差，股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松性粉碎骨折手術(shù)治療更為棘手[1]。東莞市橋頭醫(yī)院自2012年以來，采用加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男14 例，女6 例；年齡48～69 歲，平均56.5 歲。老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子下骨折12 例，糖尿病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子下骨折3 例，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥并廢用性骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子下骨折3 例，甲狀腺機(jī)能低下繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子下骨折1 例，腫瘤性骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子下骨折1 例。按股骨轉(zhuǎn)子下骨折的Seinsheimer-Bergman分型，Ⅱc型3 例，Ⅲa型4 例，Ⅲb型5 例，Ⅳ型8 例。致傷原因：交通傷8 例，跌摔傷6 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例。5 例合并其他部位的骨折，9 例合并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引平均7 d(5～10 d)后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前穩(wěn)定傷情及請相關(guān)專家會診進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療，完善骨盆平片、患髖正側(cè)位片及三維CT檢查，評估心肺肝腎腦功能狀態(tài)，術(shù)前常規(guī)補(bǔ)液治療，以防出現(xiàn)血液低凝狀態(tài)而增加術(shù)前出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥(患側(cè)臀部墊高)于骨科牽引床上行牽引復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，若閉合復(fù)位不成功，予有限切開復(fù)位+鋼絲捆綁固定。于大轉(zhuǎn)子頂點向上行縱行切口，長約5 cm，縱向分離臀中肌纖維，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子頂前1/3與后2/3間用開口器穿透皮質(zhì)并導(dǎo)入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針鉆入髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針置限深套筒，在限深套筒保護(hù)下沿導(dǎo)針用直徑11 mm空心鉆開口、擴(kuò)大近端髓腔。根據(jù)患者骨折類型及髓腔直徑選擇相應(yīng)的加長型PFNA主釘輕輕旋入，如遠(yuǎn)端髓腔過細(xì)，用軟鉆適當(dāng)擴(kuò)髓。C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整主釘插入的深度，使螺旋刀片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1/3縱軸線上，注意不要緊壓股骨矩。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及主釘位置滿意后，經(jīng)側(cè)方瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，使套筒頂至股骨外側(cè)皮質(zhì)，向股骨頭內(nèi)正確置入導(dǎo)針，使導(dǎo)針在正位X線片上至關(guān)節(jié)面下5～10 mm處，側(cè)位X線片上位于股骨頸的中間或稍偏后，測量尖頂距小于25 mm為妥。測深后沿導(dǎo)針用直徑11 mm的空心鉆頭打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)至限深處，鉆孔深度比螺旋刀片少3 cm(為螺旋刀片的凹槽螺紋長度)，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿套筒向股骨頸內(nèi)擊打置入，鎖定螺旋刀片。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下鉆入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘，最后擰入尾帽。切口沖洗干凈，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染，常規(guī)使用低分子肝素鈣及吲哚美辛預(yù)防下肢深靜脈血栓及異位骨化；指導(dǎo)麻醉復(fù)蘇后即刻行患側(cè)股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉，術(shù)后第1天可在床上坐起，術(shù)后2 d在他人協(xié)助下行被動屈伸髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后12～14 d傷口拆線，兩周后扶雙拐下床患肢不負(fù)重活動，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走，獲骨性愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間75～150 min，平均90 min；術(shù)中出血50～600 mL，平均150 mL。20 例患者均獲得隨訪平均9(3～16)個月隨訪，無一例發(fā)生骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合及感染的情況，1 例外展肌無力，行走輕度跛行。X線復(fù)查未發(fā)現(xiàn)骨不連的情況。髖關(guān)節(jié)Harris評分，優(yōu)16 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率達(dá)95%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折術(shù)前骨盆X線片

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折， 左下肢短縮畸形，廢用性骨質(zhì)疏松

3 結(jié) 論

3.1 骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點與內(nèi)固定選擇的關(guān)系 股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)在股骨小轉(zhuǎn)子上緣至股骨狹部之間，該處是轉(zhuǎn)子部松質(zhì)骨移行為皮質(zhì)骨過渡區(qū)域，應(yīng)力高度集中，皮質(zhì)骨薄而堅硬，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定，由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)大牽拉作用骨折明顯移位或成角，都應(yīng)手術(shù)治療[1]，但骨折復(fù)位內(nèi)固定困難，骨折愈合慢，容易出現(xiàn)成角畸形、旋轉(zhuǎn)畸形及骨不連等并發(fā)癥[2]。骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子下骨折的自身修復(fù)能力低，抗手術(shù)打擊能力差，髖部螺釘?shù)陌殉至Σ?，使得股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松性粉碎骨折治療更為棘手。治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定物有動力踝螺釘、動力髖螺釘、解剖型鋼板等釘板系統(tǒng)以及股骨重建釘、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)系統(tǒng)[3]。釘板系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子下骨折為髓外偏心固定，力臂長，手術(shù)剝離大、創(chuàng)傷大、出血多，髖部螺釘對骨質(zhì)疏松的把持力差，容易退釘，釘板折彎處應(yīng)力高度集中，鋼板易在此處斷裂，失敗率達(dá)10%～20%[4]。應(yīng)用一般的Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)固定，因骨質(zhì)疏松常出現(xiàn)髖部螺釘切割股骨頭或“Z”效應(yīng)，力臂過短，髓內(nèi)釘尾部的股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折是股骨近端骨折髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定的并發(fā)癥之一，與應(yīng)力集中、力臂短及骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折選擇合理、穩(wěn)定、牢固的內(nèi)固定以確保股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松性粉碎骨折在愈合過程中不移位、髖螺釘抗切出力高，防止內(nèi)固定物遠(yuǎn)端假體周圍骨折，并能早期進(jìn)行功能鍛煉，防止繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松性粉碎骨折的關(guān)鍵問題。

圖3 加長型PFNA術(shù)前骨盆X線片

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位對線及內(nèi)固定良好

圖5 術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松

圖6 加長型PFNA術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好

圖7 加長型PFNA術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定良好

3.2 加長型PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)點 此術(shù)式采取閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，PFNA主釘?shù)脑O(shè)計頂端有6°的外翻弧度，能使主釘順利地插入股骨髓腔內(nèi)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，髓內(nèi)固定比髓外固定具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，固定更為堅強(qiáng)，更有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，已成為治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選[1，5]。PFNA的螺旋刀片對股骨頭頸部的骨松質(zhì)進(jìn)行嵌壓產(chǎn)生理想的錨合力，具備成角穩(wěn)定性，當(dāng)螺旋刀片鎖定后，增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)力及抗切出力[6]，有利于避免髓內(nèi)釘?shù)耐酸敩F(xiàn)象及股骨近端髓內(nèi)釘?shù)摹癦”效應(yīng)，防止髖內(nèi)翻發(fā)生，對骨質(zhì)疏松的患者尤為有利。轉(zhuǎn)子下區(qū)的應(yīng)力高度集中，骨折復(fù)位髓內(nèi)固定后應(yīng)使應(yīng)力分散，髓內(nèi)釘釘體太短使應(yīng)力集中，髓內(nèi)釘尾部的股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折風(fēng)險增加，應(yīng)用加長型髓內(nèi)釘可使應(yīng)力集中得到分散[7]。筆者認(rèn)為，加長型PFNA的螺旋刀片對股骨頭頸部的骨松質(zhì)具備堅強(qiáng)的錨合力，加長的髓內(nèi)釘釘體則通過髓腔中央承受應(yīng)力，縮短了承重力矩，同時可對骨折斷端產(chǎn)生加壓的作用，最大限度減少股骨干的張力和應(yīng)力集中，可減少主釘尾部的股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的并發(fā)癥，加長型PFNA遠(yuǎn)近端整體鎖定固定機(jī)制和加長主釘?shù)膽?yīng)力分散機(jī)制共同提高了骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折髓內(nèi)固定的牢固性。

3.3 手術(shù)操作過程注意事項 利用骨科牽引床閉合復(fù)位的過程中爭取解剖復(fù)位后再定位開口置入PFNA系統(tǒng)，良好的復(fù)位轉(zhuǎn)子下骨折才得以臨時的穩(wěn)定，為進(jìn)釘點精準(zhǔn)的開口和順利近端擴(kuò)大及順利插入主釘?shù)幕A(chǔ)條件[8]，由于髖關(guān)節(jié)周圍豐富肌肉的強(qiáng)大牽拉作用，粉碎嚴(yán)重的轉(zhuǎn)子下骨折有時閉合解剖復(fù)位十分困難，這種情況下采取有限切開復(fù)位+鋼絲捆綁是十分必要的，避免反反復(fù)復(fù)閉合復(fù)位所帶來的神經(jīng)、肌肉組織閉合性損傷，特別是避免骨質(zhì)疏松性的股骨轉(zhuǎn)子下骨折反復(fù)閉合復(fù)位不成功易導(dǎo)致的醫(yī)源性骨折[9]，避免增加手術(shù)的難度和不必要的手術(shù)時間。有限切開復(fù)位在于盡量減少軟組織的剝離范圍，特別是與骨塊相連的肌肉附著點，同時達(dá)到復(fù)位的目的。筆者的經(jīng)驗，有時恢復(fù)了骨折的力線但又尚不能解剖復(fù)位時，根據(jù)患者骨折類型及髓腔直徑選擇相應(yīng)的加長型PFNA主釘輕輕旋入，利用主釘進(jìn)行骨折端的髓內(nèi)復(fù)位再加鋼絲捆綁，如遠(yuǎn)端髓腔過細(xì)，可用軟鉆適當(dāng)擴(kuò)髓，不可用硬擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓以免發(fā)生張開性的骨折移位。PFNA螺旋刀片的置入位置必須經(jīng)C型臂透視證實良好，正位透視見螺旋刀片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1/3，側(cè)位X線片上位于股骨頸中間或稍偏后，距關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm處[10]，測量尖頂距小于25 mm[11]作為判斷PFNA螺旋刀片置入位置是否良好的標(biāo)準(zhǔn)。使PFNA螺旋刀片置入良好位置的關(guān)鍵在于螺旋刀片置入前置入良好的導(dǎo)針，置入導(dǎo)針時注意保證恰當(dāng)?shù)那皟A角及尖頂距是關(guān)鍵。螺旋刀片的空心鉆頭僅打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)至限深處，鉆孔深度比螺旋刀片至少少3 cm，即為螺旋刀片的凹槽螺紋長度；對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者僅打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿套筒向股骨頸內(nèi)擊打置入而不可擰入以避免骨量的丟失，這樣可以保證螺旋刀片在置入過程中緊壓松質(zhì)骨，提高螺旋刀片的錨合力。選擇直徑合適與長度合適的主釘以與股骨相匹配為宜，筆者經(jīng)驗是遠(yuǎn)端盡量不擴(kuò)髓，以主釘輕輕可旋入為宜，加長型髓內(nèi)釘以達(dá)到股骨髁上5 cm為宜，至少不能短于30 cm，從而保證髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)骨質(zhì)有最大的接觸面積，分散股骨干的應(yīng)力，增強(qiáng)穩(wěn)定性。

總之，我們認(rèn)為應(yīng)用加長型PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子下骨折能達(dá)到創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效好的治療目的，使患者早期活動，盡快恢復(fù)傷前生活質(zhì)量。

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