張功林，甄平，陳克明，安勇，朱雄，趙來緒，楊軍林，周建華

髖關(guān)節(jié)后入路或后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后發(fā)生后脫位率較其他入路相對高，可能與后入路對髖關(guān)節(jié)后方軟組織損傷有關(guān)[1-3]。近年來，人們采用加強(qiáng)后方軟組織修復(fù)技術(shù)(enhanced posterior soft tissue repair，EPSTR)，顯著降低THA術(shù)后脫位發(fā)生率[4-8]。2006年1月至2011年1月，我們在臨床應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，將其應(yīng)用于髖臼后壁骨折固定后的髖關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46 例，男36 例，女10 例；年齡25～55 歲，平均42.5 歲。左側(cè)21 例，右側(cè)25 例。損傷原因：交通事故傷26 例，重物砸傷14 例，高處墜落傷6 例。均為急性創(chuàng)傷病例。傷后至手術(shù)時間：最短2 d，最長7 d，平均5 d。損傷分類：按Letournel提出的髖臼骨折分類[9]，本組病例均屬A型髖臼后壁骨折。X線片所見：髖臼后唇骨折并累及部分后面臼窩關(guān)節(jié)軟骨面，在髂骨位片上髂坐線完整，排除后柱骨折，在閉孔位片排除前壁和前柱骨折。經(jīng)CT重建檢查排除聯(lián)合骨折，4 例伴有脛骨中1/3骨折，3 例伴有跟骨骨折。后壁骨折復(fù)位固定操作完成后，均采用Ko等[10]介紹的方法，行EPSTR操作修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織。

1.2 操作方法 選用全麻，取俯臥位，采用Kocher-Langenbeck手術(shù)入路。將臀大肌向后牽開，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，在股方肌后方辨識出坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌辨認(rèn)臀小肌后界，從其下插入骨膜剝離子將臀小肌與后上方關(guān)節(jié)囊分離，插入Hohmann拉鉤牽開臀小肌后，顯露后上方關(guān)節(jié)囊，顯露外旋短肌，在股方肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊之間再插入一個拉鉤，顯露后下方關(guān)節(jié)囊。采用“T”形切開，將后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，在內(nèi)旋位先行縱行切開，從臀小肌下，緊貼關(guān)節(jié)囊在股骨頸的抵止和梨狀肌以及外旋短肌的聯(lián)合腱在大粗隆部的腱性止點(diǎn)(此聯(lián)合腱由上、下 gemellus 肌和閉孔內(nèi)肌組成)一直切至股方肌與后下方關(guān)節(jié)囊并顯露小粗隆。然后，向內(nèi)牽開坐骨神經(jīng)，從縱行切開線的中點(diǎn)開始切，經(jīng)過梨狀肌與聯(lián)合腱之間，稍向髖臼緣中點(diǎn)方向傾斜，一直切至髖臼緣，形成“T”形切開。將上、下兩個肌囊瓣角縫牽引線并牽開，顯露關(guān)節(jié)以及坐骨大、小切跡。保留與后壁骨折塊相連的軟組織，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨屑。先用螺釘固定后壁骨塊，后用后方支撐鋼板固定。

后壁骨折固定操作完成后，再修復(fù)外旋短肌與后側(cè)關(guān)節(jié)囊。先用邊-邊間斷縫合(side-side closure)[10]，縫合切至臼緣方向的橫向切口，再經(jīng)大粗隆后外側(cè)緣打孔，用不吸收10號粗絲線行穿骨縫合縱向切口(見圖1)。在旋轉(zhuǎn)中位、輕度外展位將關(guān)節(jié)囊與外旋短肌重新附著，一旦線結(jié)打緊，肢體內(nèi)旋30°時，修復(fù)部位應(yīng)無張力，而且，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，再依次縫合其上組織。為了保證修復(fù)部位能獲得牢固愈合，術(shù)后用皮牽引3周后，逐漸行患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動。

注：1.肌囊瓣水平切口行邊-邊縫合；2.縱直切口行穿骨縫合；3.后壁支撐鋼板

圖1手術(shù)示意圖

2 結(jié) 果

髖臼后壁骨折復(fù)位與固定以及修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織操作過程順利，沒有因操作失敗而放棄修復(fù)的病例。術(shù)中沒有發(fā)生肌囊瓣修復(fù)時撕脫、穿骨縫合線撕斷或大粗隆部撕脫性骨折，也未發(fā)生髖臼后壁骨折固定松動、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)以及坐骨神經(jīng)損傷與修復(fù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后傷口一期愈合。本組病例均獲隨訪，隨訪時間2.5～6.0年，平均4.5年。隨訪期間沒有發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位與股骨頭缺血性壞死，沒有發(fā)生局部異位骨化，骨折愈合好，有2 例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。按Harris提出的評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效[11]，優(yōu)30 例，良13 例，尚可2 例，差1 例，優(yōu)良率為93.5%，取得了滿意的效果。

3 討 論

3.1 EPSTR技術(shù)的適應(yīng)證 髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折，在Letournel[9]提出的10種類型的髖臼骨折中占首位，發(fā)生率為23.6%[12]。髖臼后壁骨折后，當(dāng)關(guān)節(jié)面移位≥2 mm時，就應(yīng)該按照治療移位性關(guān)節(jié)骨折的原則處理移位性髖臼骨折。確定手術(shù)后多選用Kocher-Langenbeck手術(shù)入路[13]，切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，將股骨頭脫出，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨屑后再行復(fù)位固定。手術(shù)結(jié)束時，傳統(tǒng)的做法并沒有將從大粗隆基部切下來的關(guān)節(jié)囊和外旋短肌經(jīng)大粗隆部鉆孔縫合到粗隆部原先的抵止部，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。近年來，臨床研究結(jié)果已證實(shí)了這一點(diǎn)，因而人們開始重視加強(qiáng)關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織的修復(fù)，顯著降低了THA術(shù)后脫位發(fā)生率，取得了滿意的效果[4-8]。我們認(rèn)為：對髖臼后壁骨折采用Kocher-Langenbeck入路時，應(yīng)該采用EPSTR技術(shù)修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方損傷的軟組織，以彌補(bǔ)該術(shù)式造成髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的缺點(diǎn)，加強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后功能恢復(fù)。

我們提出的手術(shù)適應(yīng)證是：髖臼后壁骨折、后壁聯(lián)合后柱骨折、后壁聯(lián)合橫行骨折以及髖臼頂聯(lián)合后壁骨折。凡是術(shù)中從大粗隆基部將關(guān)節(jié)囊和外旋短肌切下來者，術(shù)畢就應(yīng)采用EPSTR技術(shù)經(jīng)大粗隆部鉆孔將其重新附著到粗隆部原先的抵止部。我們體會：術(shù)中雖增加了EPSTR操作，并沒有增加手術(shù)難度，不足之處是手術(shù)時間稍有延長。

3.2 EPSTR術(shù)式選擇 目前文獻(xiàn)報(bào)告的EPSTR術(shù)式有：a)Robinson等(1980)[6]在行THA時，應(yīng)用大粗隆鉆孔，僅將外旋短肌重新附著到大粗隆原先的位置，沒有縫合與修復(fù)關(guān)節(jié)囊。b)Pellicci等[5]報(bào)告應(yīng)用加強(qiáng)后側(cè)軟組織修復(fù)技術(shù)，將后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌分為兩層，經(jīng)大粗隆部鉆孔分別重新附著到粗隆部原先的抵止部。c)Ko等[10]報(bào)告應(yīng)用 “T”形切開，不行關(guān)節(jié)囊與外旋短肌之間的游離與分層縫合，而將兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，經(jīng)大粗隆部鉆孔重新附著到粗隆部原先的抵止部。d)有的作者采用細(xì)鋼絲行EPSTR操作[4]。e)Browne等[14]不使用在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復(fù)技術(shù)，僅行軟組織與軟組織之間修復(fù)技術(shù)(soft-tissue to soft-tissue repair technique)，行外旋短肌和后側(cè)關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。從目前來看，上述幾種方法對加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)后部軟組織結(jié)構(gòu)都取得一定的療效。我們認(rèn)為：關(guān)節(jié)囊與外旋短肌分層縫合，操作相對復(fù)雜；單純縫合外旋肌或者關(guān)節(jié)囊，軟組織修復(fù)的強(qiáng)度不足；采用軟組織與軟組織之間修復(fù)技術(shù)，沒有經(jīng)大粗隆部鉆孔穿骨縫合的牢固性好。有的作者采用細(xì)鋼絲行EPSTR操作，在實(shí)際應(yīng)用中，行縫合牽拉及打結(jié)時，會發(fā)生鋼絲斷裂[4]。

我們選用的方法是Ko等[10]介紹的“T”形切開法，不行關(guān)節(jié)囊與外旋短肌之間的游離與分層縫合，而將兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，經(jīng)大粗隆部鉆孔重新附著到粗隆部原先的抵止部。我們體會：兩層合為一層，增加了組織袖(tissue sleeve)的厚度，增強(qiáng)了組織袖對縫線牽拉的耐受力，可改善縫合質(zhì)量，而且比分層縫合法操作相對簡單。

3.3 EPSTR技術(shù)操作注意事項(xiàng) a)應(yīng)選擇好手術(shù)體位。采用Kocher-Langenbeck手術(shù)入路行髖臼后壁骨折固定時，選用側(cè)臥位與俯臥位均可[15]。但我們體會，俯臥位比側(cè)臥位更有利于對后壁骨折的復(fù)位固定與進(jìn)行EPSTR操作。b)應(yīng)用“T”形切開時，在內(nèi)旋位行縱行切開較為方便。c)緊貼關(guān)節(jié)囊在股骨頸的抵止和梨狀肌以及外旋短肌的聯(lián)合腱在大粗隆部的腱性止點(diǎn)切開，以增加肌囊瓣的有效長度，一旦線結(jié)打緊，肢體內(nèi)旋30°時，修復(fù)部位應(yīng)無張力[4，16，17]。d)縫合操作過程中應(yīng)防止損傷坐骨神經(jīng)，這是一種很少見的并發(fā)癥。Lohana等[18]曾報(bào)道在修復(fù)髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織時發(fā)生1 例。我們認(rèn)為在整個操作過程中要始終記住和看清楚坐骨神經(jīng)所在位置與走行。坐骨神經(jīng)自梨狀肌下孔穿出后，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大粗隆連線中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)于臀大肌深面，在外旋短肌與股方肌后面下行，走行在股二頭肌長頭深面。為了防止坐骨神經(jīng)損傷，應(yīng)將肌肉抬起看清楚坐骨神經(jīng)走行后再縫合肌囊瓣，以免縫針刺傷坐骨神經(jīng)[4]。e)在穿骨縫合操作過程中避免發(fā)生粗隆部撕脫性骨折[4，14]。在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復(fù)后側(cè)軟組織時，有發(fā)生大粗隆部撕脫性骨折的病例報(bào)道，這是由于鉆孔太靠近大粗隆后外側(cè)緣，另一因素與選用的鉆頭太粗有關(guān)。在旋轉(zhuǎn)中位、輕度外展位行穿骨縫合，操作過程應(yīng)柔和。我們主張應(yīng)用2 mm克氏針代替鉆頭打孔，沒有發(fā)生過這種并發(fā)癥。f)盡管已行大粗隆后外側(cè)緣打孔，但用針尖進(jìn)針仍有困難，我們體會用針尾進(jìn)針可順利穿過骨孔。然后，從肌囊瓣內(nèi)側(cè)進(jìn)針，外側(cè)出針，再從內(nèi)側(cè)進(jìn)針，外側(cè)出針，拉緊縫線后，用細(xì)鋼絲將縫線引出另一骨孔外打結(jié)。我們發(fā)現(xiàn)，在肌囊瓣連續(xù)縫合后出針打結(jié)的強(qiáng)度優(yōu)于常規(guī)“U”型縫合法。g)為了保證修復(fù)部位能獲得牢固愈合，術(shù)后用皮牽引3周后，逐漸行患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動。

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