陳昆，蔡惠民，陳榮滋

(解放軍第180醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

自1958年Robinson首次應(yīng)用頸椎前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)以來，因其減壓徹底、改善神經(jīng)功能和解除癥狀療效顯著，已成為治療脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病最常用的手術(shù)方式。隨著ACDF迅速發(fā)展，臨床上關(guān)于ACDF引起頸椎生物力學(xué)特性改變導(dǎo)致臨近節(jié)段退變等并發(fā)癥的報道也受到重視[1]。

另一方面，人工頸椎椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)作為一種新的手術(shù)方式，既保留了運動節(jié)段又實現(xiàn)減壓，自2002年Gofin首次使用Bryan頸椎間盤假體置換術(shù)以來，取得了較好的療效，已廣泛應(yīng)用于臨床。與此同時，關(guān)于ACDR假體融合、塌陷、脫位，異位骨化的報道同樣引起廣泛關(guān)注[2]。本實驗通過比較ACDF與ACDR治療及隨訪結(jié)果，探討二者之間的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的病例資料來自2010年11月至2012年11月到我院就診的經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效的70 例單節(jié)段脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病(包括兩者混合型)患者。按采用的術(shù)式不同，通過隨機數(shù)字表法隨機分為頸椎前路減壓植骨融合組(ACDF組)35 例(35個節(jié)段)、人工頸椎椎間盤置換組(Bryan組)35 例(35個節(jié)段)，同時排除骨質(zhì)疏松、頸椎關(guān)節(jié)強直、頸椎不穩(wěn)及炎癥性疾病患者。ACDF組中男19 例，女16 例，年齡平均43.9 歲，病程平均5.4年；脊髓型12 例，神經(jīng)根型18 例，混合型5 例；病變節(jié)段C3～4有6個節(jié)段，C4～5有12個節(jié)段，C5～6有14個節(jié)段，C6～7有3個節(jié)段，均為單節(jié)段病變。Bryan組中男20 例，女15 例，年齡平均44.3 歲，病程平均5.7年；脊髓型10 例，神經(jīng)根型19 例，混合型6 例；病變節(jié)段：C3～4有7個節(jié)段，C4～5有11個節(jié)段，C5～6有12個節(jié)段，C6～7有5個節(jié)段，均為單節(jié)段病變。兩組間患者在年齡、性別、病程及發(fā)病類型與病變節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 ACDF組與Bryan組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉下取仰臥頭中立、頸部后伸位，肩頸部放置軟墊。C型臂X線機透視下定位并標(biāo)識，經(jīng)頸前路橫切口入路，入路確定與喉返神經(jīng)的走行有關(guān)(C5～6以上選擇右側(cè)入路，入口位置在鎖骨上3～5橫指；C5～6以下選擇左側(cè)入路，入口位置在鎖骨上2～3橫指)。ACDF組經(jīng)皮膚、皮下組織及頸闊肌逐層顯露，切開前縱韌帶，暴露病變間隙，安置椎間隙撐開器，刮除椎間盤組織，徹底減壓，髂骨骨組織植入間隙加Cage固定。Bryan組根據(jù)頸椎CT片，利用模板測試植入的人工頸椎間盤假體直徑。水平儀、角度測量器等輔助定位椎間隙基準(zhǔn)線，安置并固定雙軌通道。術(shù)中再次確定需安置假體直徑，選用配套精準(zhǔn)模頭，打磨上下椎體終板，使其能精密與假體凸起的外表形態(tài)吻合。拆除雙軌通道后，放置椎體撐開器適當(dāng)撐開椎間隙，徹底切除上下位椎體后緣骨贅及后縱韌帶和壓迫的游離椎間盤，選擇適合直徑的Bryan椎間盤進(jìn)行安裝。所有手術(shù)均由同一人主刀完成，術(shù)后即刻用外固定制動，軟質(zhì)頸圍領(lǐng)保護(hù)2周[3]。

1.3 評估指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 評估指標(biāo)包括兩組術(shù)式所需時間、出血量及患者恢復(fù)正常生活的時間等一般情況評估，同時在術(shù)前、術(shù)后12個月進(jìn)行隨訪評估。評估指標(biāo)包括末次隨訪Odom′s標(biāo)準(zhǔn)評分(術(shù)后功能與癥狀無改善甚至加重者評分為差；存在明確的活動受限但主觀感覺改善評分為一般；術(shù)后產(chǎn)生一過性不適，但不影響正常生活與工作評分為良；無頸椎相關(guān)不適癥狀，完全可以正常生活與工作評分為優(yōu))、頸椎總活動度(range of motion，ROM)評估、日本矯形外科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)17評分、簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36評分)及頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 ACDF組與Bryan組手術(shù)一般情況比較 兩組間在手術(shù)時間、出血量方面比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Bryan組住院時間及恢復(fù)正常生活時間方面較ACDF組短(見表2)。

2.2 本研究中的所有病例均得到了12個月的隨訪，絕大多數(shù)患者在術(shù)后癥狀都得到不同程度的改善，與術(shù)前相比較(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)Odom′s標(biāo)準(zhǔn)，ACDF組中優(yōu)為23 例，良為6 例，一般為6 例；Bryan組中優(yōu)為23 例，良為8 例，一般為4 例，差為2 例，分析其原因，1 例是由于術(shù)中減壓不徹底，導(dǎo)致根性癥狀緩解不明顯。另1 例是由于術(shù)后假體移位及發(fā)生異位骨化。在并發(fā)癥方面，ACDF組術(shù)后未發(fā)生血管損傷及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；而在Bryan組，4 例在術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難及不同程度的咽部不適感，給予對癥治療后癥狀消失。

表2 ACDF組與Bryan組手術(shù)一般情況比較

2.3 頸椎ROM評估 手術(shù)后與手術(shù)前ACDF組ROM比較(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Bryan組手術(shù)后與手術(shù)前比較ROM(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間術(shù)后ROM比較(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 ACDF組與Bryan組ROM比較

2.4 ACDF組與Bryan組JOA評分比較 ACDF組手術(shù)后與手術(shù)前JOA評分比較差異顯著(t=11.96，P=0.00)；ACDF組手術(shù)后與手術(shù)前JOA評分比較差異顯著(t=12.31，P=0.01)，兩組間術(shù)后評分(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 ACDF組與Bryan組JOA評分比較分)

2.5 ACDF組與Bryan組SF-36評分及NDI比較 ACDF組與Bryan組術(shù)前術(shù)后SF-36評分及NDI比較都具有顯著性差異。ACDF組與Bryan組術(shù)后12個月隨訪組間SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但NDI比較中Bryan組數(shù)據(jù)更低，組間比較(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 ACDF組與Bryan組SF-36評分及NDI比較

2.6 典型病例 a)37 歲男性患者，摔傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木5 d就診，查體C5、C6棘突旁輕度壓痛，雙上肢感覺減退，肌力3級。診斷為C5～6椎間盤突出癥。行頸前路C5～6椎間盤摘除、減壓、人工椎間盤置換術(shù)。術(shù)后1周患者頸部疼痛消除，雙上肢感覺肌力恢復(fù)正常。術(shù)后6個月復(fù)查，頸部活動基本正常，四肢感覺肌力正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)30 歲男性患者，頸部酸痛伴右上肢麻木10個月就診，查體C3、C4棘突旁輕度壓痛，雙上肢感覺減退，右上肢明顯，左上肢肌力4級，右上肢肌力3級。診斷：(a)C5～6椎間盤突出癥；(b)C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出癥(膨隆)。行頸前路C3～4椎間盤摘除、減壓植骨融合術(shù)。術(shù)后10 d患者頸部酸痛消除，雙上肢感覺肌力恢復(fù)正常。術(shù)后6個月復(fù)查，頸部活動基本正常，四肢感覺肌力正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

ACDF作為治療脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，臨床上因減壓徹底、改善神經(jīng)功能和解除癥狀療效顯著的優(yōu)點，得到廣泛的應(yīng)用[5]。經(jīng)過幾十年探索，關(guān)于ACDF術(shù)后融合節(jié)段活動功能降低導(dǎo)致臨近節(jié)段活動代償性地增加、脊柱的功能單位功能喪失加速鄰近節(jié)段頸椎退變的弊端多有報道。另一方面，雖然ACDR克服了ACDF融合后頸椎病變節(jié)段活動度的難題，在臨床上取得較理想的療效，但正因為ACDR保留了病變節(jié)段的活動度，從而導(dǎo)致骨贅形成，誘發(fā)遲發(fā)性癥狀，并且ACDR有嚴(yán)格的適應(yīng)證，術(shù)中減壓存在減壓不足的情況。假體松動、磨損甚至塌陷、異位骨化等并發(fā)癥勢必影響其長遠(yuǎn)的療效[6，7]。

圖1 術(shù)前頸椎X線片示頸椎輕度退行性變

圖2 術(shù)前MRI示C5～6椎間盤向后突出，壓迫硬脊膜囊，相應(yīng)平面脊髓輕度變性，頸椎輕度退行性變

圖3 術(shù)后頸椎X線片示C5～6人工椎間盤位置正常

本研究中，兩種手術(shù)方式都能取得明確的療效，治療后患者癥狀明顯緩解(P<0.05)。兩種術(shù)式在創(chuàng)傷、出血量等方面差異性不顯著(P>0.05)，JOA評分及SF-36評分兩者差異性不顯著(P>0.05)；而在術(shù)后12個月隨訪時ROM評估及NDI比較方面，Bryan組數(shù)據(jù)優(yōu)于ACDF組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Bryan組在Odom′s評分中因減壓不徹底及異位骨化，有2 例等級為差，ACDF組則為0 例。

圖4 術(shù)前頸椎X線片示頸椎輕度退行性改變

圖5 術(shù)前MRI示從C3～4椎間盤向后突出(中央偏右)并脊髓變性；C4～5，C5～6，C6～7椎間盤膨隆，頸椎輕度退行性變

圖6 術(shù)后頸椎X線片示C3～4內(nèi)固定物位置正常

綜上所述，兩種手術(shù)方式都能取得良好的療效，治療后患者癥狀明顯緩解。Bryan人工頸椎椎間盤置換術(shù)保留病變節(jié)段的活動度，在減少頸椎臨近節(jié)段退變上優(yōu)于頸椎前路減壓植骨融合術(shù)，早中期療效優(yōu)于ACDF[8]。但Bryan人工頸椎椎間盤置換術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，存在減壓不足的情況，假體松動、磨損甚至塌陷及異位骨化等并發(fā)癥勢必影響其長遠(yuǎn)的療效[9]，文獻(xiàn)亦有報道其遠(yuǎn)期療效不如頸椎前路減壓植骨融合術(shù)[10]，因此臨床上可根據(jù)具體情況選擇。

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