蔣銘，徐鋒，孫斌峰，錢平康，吳曉峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江蘇 昆山 215300)

脛骨平臺骨折既往常以AO及Schatzker分型居多，隨著膝關(guān)節(jié)骨折CT掃描的普及，脛骨平臺后側(cè)骨折日益受到重視，自2011年1月至2012年10月筆者對16 例脛骨平臺后側(cè)骨折行膝后側(cè)入路手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16 例脛骨平臺骨折，男10 例，女6 例；年齡31～62 歲，平均51.5 歲。均為新鮮閉合骨折。因交通事故傷11 例，高處墜落傷5 例?；颊呔蠿線及CT檢查，并按羅從風(fēng)脛骨平臺三柱骨折分型確診為單純后側(cè)柱骨折[1，2]，其中后內(nèi)側(cè)柱3 例，后外側(cè)柱10 例，后內(nèi)、外側(cè)柱3 例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，均采取俯臥位，后外側(cè)柱骨折行后外側(cè)縱形或小“S”形切口，沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)切開，游離并保護好腓總神經(jīng)，結(jié)扎膝下外側(cè)動脈，部分離斷比目魚肌后將其及腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊后暴露腓骨小頭及脛骨平臺后外側(cè)骨折端，距脛骨平臺關(guān)節(jié)面約5～6 cm處注意保護腘動脈向脛前動脈的分叉；后內(nèi)側(cè)柱行左膝后內(nèi)側(cè)縱形或小“S”形切口，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌間隙進入，自關(guān)節(jié)線向下切開半膜肌附著后，暴露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折端。骨折端暴露完全后復(fù)位、克氏針固定后以橈骨遠端“T”型、“L”型鋼板折彎矯形后固定。膝后交叉韌帶止點骨折為后內(nèi)側(cè)柱骨折的一個特殊形式，以中空螺釘及墊片固定。閉合傷口時以可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊、比目魚肌、腘肌等。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，放置負壓引流管24～72 h。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者主動股四頭肌收縮及踝伸屈功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)行被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、半年攝患膝X線片。

2 結(jié) 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，平均手術(shù)時間50～160 min，平均95 min。16 例均獲得6～21個月的隨訪(平均13.5個月)，骨折均獲得臨床愈合，無一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定松動及斷裂，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和骨折再移位。按HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)9 例，良5 例，中2 例，優(yōu)良率87.5%。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后側(cè)柱骨折 傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折的分型方法包括AO分型、Schatzker分型、Moore分型及Hohl分型等。但是由于這些分型標準都是建立在膝關(guān)節(jié)X線片的基礎(chǔ)上的，對脛骨平臺后側(cè)骨折無法準確描述。羅從風(fēng)等[1，2]根據(jù)脛骨平臺CT掃描提出三柱骨折分型，為更科學(xué)地治療脛骨平臺后側(cè)柱骨折提供了依據(jù)。

典型病例為一56 歲男性患者，因車禍傷左側(cè)脛骨平臺后內(nèi)外側(cè)柱骨折，行后側(cè)入路手術(shù)治療，療效滿意(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)橫斷面CT平掃

圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT三維重建

3.2 后側(cè)入路及手術(shù)注意點

3.2.1 后外側(cè)入路 a)首先要顯露和保護腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)后外側(cè)入路有時腓骨小頭會妨礙骨折端的顯露和復(fù)位，可切除部分腓骨小頭，但要保留股二頭肌的止點；b)比目魚肌可在腓骨小頭止點處部分離斷，然后與腓腸肌外側(cè)頭及腘肌一起牽向內(nèi)側(cè)，也可在腘肌及比目魚肌間隙間進入；c)腘動脈距脛骨平臺關(guān)節(jié)面約5～6 cm處有向脛前動脈的分叉，切口向遠端延伸和放置鋼板時應(yīng)注意保護；d)后外側(cè)骨折常伴有塌陷，必要時需植骨。

圖3 手術(shù)切口示意圖

圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3.2.2 后內(nèi)側(cè)入路 a)切口淺筋膜內(nèi)需保護好隱神經(jīng)及大隱靜脈；b)該切口也可為累及脛骨平臺內(nèi)側(cè)的骨折作復(fù)位固定；c)與后外側(cè)作聯(lián)合切口時，兩切口相隔盡量寬，一般大于7 cm為宜。

3.3 內(nèi)固定選擇 Zeng等[3]對前后方向拉力螺釘、前外側(cè)鎖定鋼板、前內(nèi)側(cè)有限接觸自動加壓鋼板和后內(nèi)側(cè)“T”型支撐鋼板四種固定方式固定脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折進行比較研究，發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)“T”型支撐鋼板固定脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘?shù)墓潭◤姸茸畈?。我們以橈骨遠端“T”型、“L”型鋼板折彎矯形后固定，固定強度可靠。后外側(cè)鋼板宜偏短，以免損傷腘動脈向脛前動脈的分叉血管。

在臨床中我們體會，后側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)柱骨折安全、固定可靠、術(shù)后功能恢復(fù)良好。

參考文獻：

[1]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

[2]羅從風(fēng)，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(9)：804-807.

[3]Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee，2011，18(1)：51-54.