虎群盛，任紹東，江帝欽，周國新

(廣東省東莞市常平醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523573)

肩胛骨屬于上肢帶骨，連接軀干與上肢，是一塊不規(guī)則的三角形扁骨，位于多層肌肉之間，因此骨折發(fā)生率較低，僅占全身骨折的0.4%～1%[1]，其中肩胛骨體部骨折最多見。傳統(tǒng)觀點認為肩胛骨骨折不需特殊處理，但近年來由于交通事故等高能量損傷導致的肩胛骨骨折出現(xiàn)增多的趨勢，非手術治療常出現(xiàn)骨折畸形愈合、肩關節(jié)疼痛等并發(fā)癥，影響患者正?？祻?。2009—2012年采用改良Judet入路治療28 例肩胛骨粉碎性骨折，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肩胛骨骨折患者28 例，男18 例，女10 例；年齡22～43 歲，平均年齡(32±2) 歲。車禍致傷14 例，高處墜落傷10 例，重物砸傷4 例。根據(jù)Hardegger等分型方法[2]，肩胛體部骨折18 例，肩胛頸骨折3 例，肩胛盂邊緣骨折2 例，肩胛盂窩骨折2 例，肩胛岡骨折3 例。所有骨折患者均經(jīng)X線、CT等檢查確診。

1.2 治療方法 采用改良Judet入路，手術切口自肩峰后緣沿肩胛岡向內然后再向下折向肩胛角。于肩胛岡處切斷三角肌后部，向外牽開，充分顯露岡下肌、小圓肌。分離兩肌的間隙以顯露肩胛體外側及肩胛頸部，如要擴大顯露肩胛體部，則從肩胛骨內緣及體部剝離岡下肌起點直至肩胛頸部、肩胛岡和肩胛體清晰顯露。如需進一步顯露肩盂窩，則將岡下肌在距肱骨大結節(jié)止點1 cm處切斷，并向兩側牽開。骨折采用鋼板、螺釘?shù)葍裙潭ǎg中注意輕柔操作，勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管等重要神經(jīng)血管。如合并鎖骨骨折、肱骨近端骨折，則另行切口將骨折復位固定。術后患肢胸前懸吊制動1周后即可開始行被動及主動肩關節(jié)功能鍛煉，逐漸增加鍛煉幅度及負荷，第3個月開始力量和耐力訓練。

1.3 療效評定標準 參照Hardegger肩關節(jié)功能評定標準[2]評定療效，優(yōu)：肩關節(jié)活動不受限，外展肌力Ⅴ級，無肩周疼痛；良：肩關節(jié)活動略受限，外展肌力Ⅳ級，肩周有輕度疼痛；可：肩關節(jié)活動中度受限，外展肌力Ⅲ級，肩周中度疼痛；差：肩關節(jié)活動嚴重受限，外展肌力Ⅱ級。

2 結 果

本組28 例，手術切口10～18 cm，平均12 cm；術中出血量50～110 mL，平均72 mL；手術時間40～70 min，平均55 min。隨訪時間12～24個月，平均15.6個月。術后無切口感染、神經(jīng)損傷、骨不愈合、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。骨折臨床愈合時間6～9周，平均7.4周。關節(jié)功能優(yōu)20 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率92.86%。

典型病例為一38 歲男性患者，高處墜落致左肩胛骨粉碎性骨折。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 粉碎性肩胛骨骨折術前X線片

圖2 粉碎性肩胛骨骨折三維重建圖

圖3 粉碎性肩胛骨骨折術后X線片

圖4 粉碎性肩胛骨骨折愈合后X線片

3.1 手術治療的目的及適應證 多數(shù)肩胛骨骨折患者可通過非手術治療而獲得優(yōu)良的骨性連接及良好的肩關節(jié)功能，但許多移位明顯或涉及肩胛盂的復雜肩胛骨骨折，單純采用非手術治療會導致疼痛、骨不連、肩關節(jié)黏連及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量[3]。即使是非關節(jié)部位的肩胛頸部移位骨折，如不進行手術復位，會產生外展力量減弱、肩峰下方疼痛、平臥時畸形部受壓等后遺癥[4]。近年來隨著對肩胛骨骨折認識的深入，內固定器械的發(fā)展，越來越多的學者都傾向于手術治療。Lantry等[5]回顧分析243 例肩胛骨骨折手術患者，結果顯示85%可獲得良好及優(yōu)秀的預后。Nordqvist[6]等經(jīng)長期研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨體部骨折移位程度大于10 mm時采用非手術治療會導致預后不良，建議手術治療。Hardegger等[2]報道建議，對肩胛骨體部爆裂骨折應采用手術治療，以防止體部外側緣骨折塊移位并損傷肩關節(jié)囊。

筆者綜合文獻報道及個人經(jīng)驗認為，手術治療可以最大限度恢復肩胛骨骨性解剖結構，重建肩關節(jié)上部懸吊復合體，縮短肩關節(jié)制動時間，便于早期開展功能鍛煉，可以最大限度地恢復肩關節(jié)功能。需要選擇手術治療的適應證主要分為以下幾類：a)體部骨折，為高能量導致的骨折，移位大約1 cm，骨折間隙有肌肉卡壓或有骨塊影響盂肱關節(jié)活動。b)盂緣骨折累計大于1/4以上關節(jié)面，關節(jié)內骨折移位大于3 mm的盂窩骨折。c)移位明顯的肩胛頸骨折，橫斷面上或冠狀面上成角畸形大于等于40°，骨折移位大于等于10 mm，經(jīng)牽引等保守治療未能糾正成角畸形。d)肩胛骨折波及肩關節(jié)上方懸吊復合體損傷，如伴有鎖骨骨折。e)移位大于5 mm的肩峰和喙突骨折。f)肩胛骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷或通過肩胛切跡的骨折合并肩胛上神經(jīng)損傷[4-7]。骨折復位的好壞對預后非常重要，堅強的固定既是術后功能鍛煉的基礎，也是保證手術效果的重要環(huán)節(jié)[8]。

3.2 改良Judet入路的治療優(yōu)點 改良Judet入路[9]沿用經(jīng)典Judet入路的皮膚切口，從岡下肌與小圓肌間隙分開顯露深層結構，治療肩胛骨骨折。具有以下優(yōu)點：a)手術暴露充分。此入路可暴露除肩胛盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位，根據(jù)肩胛骨骨折部位不同，對切口延伸的范圍進行調整，可同時顯露肩胛頸、肩胛盂、肩峰、肩胛體部、肩胛岡和肩胛內、外側緣等多部位，尤其適用于多部位的復雜粉碎性骨折。b)對肩袖的損傷小。該改良入路從岡下肌與小圓肌的肌間隙進人，不剝離岡下肌，幾乎不用切斷或剝離肌肉，保持肩袖部肌肉的完整性，保護肩部肌肉肌張力，患者術后早期即可進行功能鍛煉。c)血管神經(jīng)損傷概率小。岡下肌與小圓肌的肌間隙為肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的神經(jīng)界面，在此間隙進行分離顯露比較安全。在手術過程中肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)受到周圍的肌肉保護不易損傷。

3.3 術中注意事項 a)肩胛區(qū)血管神經(jīng)豐富，位于肌肉深層，如出現(xiàn)損傷修復較困難，術中需注意不要過度牽拉肌肉，以保護肩胛上神經(jīng)、血管、三邊孔內的旋肩胛動脈、四邊孔內的旋肱后動脈和腋神經(jīng)；b)對肩胛頸及肩胛盂骨折解剖復位可以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)半脫位或脫位的可能；c)鋼板塑形要準確，避免由于鋼板與肩胛骨不貼合而引起骨折塊移位。在肩峰、肩胛頸部、肩胛岡、肩胛骨體部的內外側緣較硬處放置內固定。盂部骨折可用螺釘直接進行固定；d)內固定時注意鉆孔的方向和深度，避免損傷胸膜和肺，螺釘長度應適當，避免螺釘進入關節(jié)面影響術后功能鍛煉。肩胛骨內側緣骨皮質較薄，發(fā)生骨折時可鉆孔用絲線將其捆扎成一整體；f)內同定結束后要逐層縫合修復肩袖等軟組織，避免造成醫(yī)源性肩關節(jié)外展功能障礙。

綜上所述，對于肩胛骨粉碎性骨折，運用改良Judet入路進行手術復位和鋼板內固定具有損傷小、復位固定可靠的優(yōu)點，有利于早期功能鍛煉，恢復肩關節(jié)功能，減少骨折并發(fā)癥。

參考文獻：

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