吳子晏，劉洋

(湖北省武漢市第五醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430050)

腰椎退行性病變在保守治療無效的情況下，行椎間融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是目前常用的一種治療手段，但由此也會引起相鄰節(jié)段退變導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)腰疼。Cheh等[1]報道，在腰椎融合術(shù)后5年的隨訪中，鄰近節(jié)段病變導(dǎo)致腰疼的患者發(fā)生率高達89%。近年來隨著非融合技術(shù)的迅速發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。自2009年5月至2012年12月收治15 例腰椎退行性變的患者，充分減壓后行BioFlex動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)固定，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男10 例，女5 例；年齡41～62 歲，平均57.4 歲。腰椎間盤突出癥9 例，腰椎管狹窄癥6 例?；颊咧饕Y狀表現(xiàn)為下腰痛，腰部活動受限，伴有一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木，不同程度肌肉萎縮，肌力減退，直腿抬高試驗陽性?；颊呔醒礨線、CT和MRI檢查。且都經(jīng)過嚴格的保守治療3～6個月。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 15 例患者全麻后，取俯臥位，常規(guī)C型臂定位，以病變節(jié)段為中心作后正中切口，剝離兩側(cè)棘旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)。在退變椎間隙上下椎體的椎弓根固定4枚定位針，術(shù)中透視位置合適后，打入4枚椎弓根螺釘。根據(jù)神經(jīng)受壓情況行全椎板切除，顯露松解神經(jīng)根，根據(jù)椎間盤退變程度選擇是否進行摘除，椎間盤退變較重的節(jié)段置入椎間融合器Cage或是自體骨顆粒進行植骨融合，安裝好彈簧棒和尾帽，徹底止血后置入1根引流管，依次縫合各層。術(shù)后48 h拔管，1周后在支具保護下逐漸下地活動。

1.3 治療效果評分 a)采用疼痛視覺模擬評分(visual analog score，VAS)[2]，0～10分，0分無疼痛，10分為最嚴重疼痛。b)測量Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[3]。c)記錄腰椎及鄰近節(jié)段活動范圍(range of motion，ROM)。過伸(或過屈)位時，節(jié)段上位椎體下緣與下位椎體上緣相交夾角即為過伸(或過屈)位角。ROM=過伸位角度+過屈位角度。鄰近節(jié)段指鄰近手術(shù)節(jié)段的上下各1個節(jié)段[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，組間差異通過t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 所有患者均未出現(xiàn)麻醉意外、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥，且均獲隨訪，平均隨訪1～2年，患者腰腿癥狀均有明顯緩解。術(shù)前患者的VAS評分為(8.4+1.3)分，術(shù)后下降為(2.3+1.2)分，至末次隨訪為(2.1+1.1)分，VAS評分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但是術(shù)后與末次隨訪無明顯差異。手術(shù)前ODI平均為(70.20+4.51)，至末次隨訪時降為(15.62+3.23)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 ROM 整個腰椎的活動度術(shù)前為(35.2+12.3)°，術(shù)后1年隨訪的活動范圍變?yōu)?29.5+13.5)°，術(shù)后活動度雖然有所下降，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰椎臨近節(jié)段活動度較術(shù)前略有減少，由術(shù)前的(6.9+1.4)°降為1年隨訪后的(6.7+2.1)°，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 典型病例 典型病例一為48 歲男性患者，L4～5椎間盤突出并椎管狹窄，術(shù)前X線、術(shù)前MRI及術(shù)后X線提示BioFlex動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)置入(見圖1～3)。典型病例二為53 歲男性患者，L4～5、L5S1椎間盤突出并椎管狹窄，術(shù)前X線、術(shù)前MRI及術(shù)后X線提示BioFlex動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和Cage置入(見圖4～6)。

圖1L4～5椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)前X線片 圖2L4～5椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)前MRI 圖3L4～5椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)后X線片

圖4 L4～5、L5S1椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)前X線片 圖5 L4～5、L5S1椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)前MRI 圖6 L4～5、L5S1椎間盤突出并椎管狹窄術(shù)后X線片

3 討 論

在過去的50多年里，隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和脊柱內(nèi)固定器械的日益成熟，脊柱融合堅強內(nèi)固定由于能有效的重建脊柱的穩(wěn)定性，提高融合率，已成為治療許多脊柱疾病的標準方法。近年來，由于年輕患者增多、腰椎手術(shù)數(shù)量的增加以及基礎(chǔ)研究水平的進展，脊柱剛性固定對臨近節(jié)段退變的影響，大大降低了其遠期療效和臨床應(yīng)用，而脊柱動態(tài)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)引起了廣大學(xué)者的注意和興趣。

BioFlex脊柱彈性內(nèi)固定系統(tǒng)是由韓國著名的脊柱專家、韓國廣惠脊柱?？漆t(yī)院院長樸慶佑教授，在經(jīng)歷上萬例脊柱手術(shù)基礎(chǔ)上，根據(jù)人體生理需求設(shè)計而成。該系統(tǒng)由鈦制椎弓根螺釘和鎳鈦記憶合金帶螺旋連接棒構(gòu)成。連接棒直徑4 mm，帶有1個或多個螺旋型號，分左右應(yīng)用兩種，鈦制椎弓根螺釘釘尾有兩個溝槽，便于置入和安裝。由于鎳鈦記憶合金具有高彈性和高張力特點，抗疲勞強度大，在后柱可充當張力帶作用行后路的支撐，起到類似后縱韌帶作用。當行純彈性固定時能夠更好的恢復(fù)人體活動度；在與Cage聯(lián)合應(yīng)用行半剛性固定時，其微動可以促進融合節(jié)段融合；對于多節(jié)段病變，通過融合與非融合相結(jié)合，可以既能穩(wěn)定脊柱又可避免鄰近節(jié)段椎間盤出現(xiàn)退變。Park等[5]和Zhang等[6]通過臨床試驗證實，該系統(tǒng)能部分保留非融合節(jié)段的活動度，且能預(yù)防鄰近節(jié)段退變。

在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)患者疼痛視覺模擬評分和功能障礙指數(shù)術(shù)后均較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后腰椎活動范圍雖然較術(shù)前減少，但統(tǒng)計兩者無明顯差異，而且相對于傳統(tǒng)堅強固定而言，仍保留了腰椎部分活動能力，有利于活動時脊柱在矢狀位的平衡。由于一般剛性內(nèi)固定融合術(shù)后固定節(jié)段的活動減少，鄰近節(jié)段椎間盤由于代償相應(yīng)活動度加大，導(dǎo)致應(yīng)力升高且集中在鄰近椎間盤和關(guān)節(jié)突，使其遭受疲勞載荷性慢性損傷，最終導(dǎo)致退變。Bastian等[7]發(fā)現(xiàn)，脊柱內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤代償性活動度和應(yīng)力增加是鄰近椎間盤退變的重要因素。而作者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，行彈性內(nèi)固定術(shù)后腰椎鄰近節(jié)段的活動度較術(shù)前略有下降，故BioFlex脊柱彈性內(nèi)固定系統(tǒng)在一定程度上可以預(yù)防鄰近節(jié)段椎間盤退變。不過由于隨訪時間有限和樣本量的原因，其臨床療效還需中長期進一步隨訪觀察。

總之，從初步臨床療效來看，BioFlex脊柱彈性內(nèi)固定系統(tǒng)對于腰椎退行性病變是一種安全有效的治療選擇，除能為病變節(jié)段提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，還能保留部分活動度，預(yù)防鄰近椎間盤退變。

參考文獻：

[1]Cheh G，Bridwell KH，Lenke LG，etal.Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation：A minimum 5-year follow-up[J].Spine，2007，32(20)：2253-2257.

[2]Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2(7889)：1127-1131.

[3]Chow JH，Chan CC.Validation of the Chinese version of the Oswest-disability index[J].Work，2005，25(4)：307-314.

[4]Kim YS，Zhang HY，Moon BJ，etal.Nitinol spring rod dynamic stabilization system and Nitinol memory loops in surgical treatment for lumbar disc disorders：short-term follow up[J].Neurosurg Focus，2007，22(1)：10.

[5]Park H，Zhang HY，Cho BY，etal.Change of lumbar motion after multi-level posterior dynamic stabilization with bioflex system：1 year followup[J].Korean Neurosurg Soc，2009，46(4)：285-291.

[6]Zhang HY，Park JY，Cho BY，etal.The BioFlex system as a dynamic stabilization device：does it preserve lumbar motion[J].J Korean Neurosurg Soc，2009，46(5)：431-436.

[7]Bastian L，Lange U，Knop C，etal.Evaluation of the mobility of adjacent segments after posterior thoraeolumbar fixation：A biomechanical study[J].Eur Spine J，2001，10(4)：295-300.