張振興，李貴濤，孫鴻濤，羅狄鑫，王雄昌

(南華大學(xué)教學(xué)醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

腰椎間盤突出癥(1umbar disc herniation，LDH)是因椎間盤變性、纖維環(huán)破壞、髓核突出刺激及壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征[1]。病情較輕時(shí)常表現(xiàn)為痛覺過敏，以腰痛及下肢放射痛為主，治療效果好，常采取保守治療，效果好，恢復(fù)快；病情嚴(yán)重者常伴有下肢麻木感等，治療復(fù)雜，常需手術(shù)治療，神經(jīng)功能恢復(fù)困難[2]。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentiaIs，SEP)已廣泛用于腰骶神經(jīng)根損傷的研究，其中皮節(jié)體感誘發(fā)電位(dermatomal SEP，DSEP)因其特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)、能有效地顯示感覺系統(tǒng)的異常改變而倍受重視[3，4]。本文運(yùn)用皮節(jié)體感誘發(fā)電位對(duì)64 例腰椎間盤突出癥患者下肢疼痛及麻木進(jìn)行了對(duì)比，了解影響LDH患者下肢感覺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)，為臨床康復(fù)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供相關(guān)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均行仔細(xì)、系統(tǒng)體格檢查，有典型下肢放射痛或/(合并)下肢麻木病史，對(duì)側(cè)下肢無(wú)任何臨床癥狀、體征，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為L(zhǎng)4～5或L5S1椎間盤突出，且均為單側(cè)方突出并伴有單側(cè)神經(jīng)根受壓，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)并發(fā)其他腰背部疾病(先天性椎管狹窄、腰椎滑脫等)、下肢疾病(如骨關(guān)節(jié)炎、脈管炎等)；b)既往有腰部及下肢外傷及手術(shù)史；c)嚴(yán)重的心肺疾病不能順利完成試驗(yàn)。

1.1.2 一般資料 選擇2011年9月至2012年10月在廣東省第二人民醫(yī)院骨科住院治療的LDH患者64 例，其中男性38 例，女性26 例；左側(cè)突出33 例，右側(cè)突出31 例；僅有下肢放射痛36 例，下肢麻木或者合并放射痛28 例；年齡24～63 歲，身高155～180 cm，體重43～85 kg，病程3個(gè)月～10年。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)患者是否存在下肢麻木，將64 例研究對(duì)象分為疼痛組(A組，36 例)和麻木組(B組，28 例)。兩組患者的一般情況(性別、年齡、患病側(cè)、身高、體重和病程等)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2.2 皮節(jié)體感誘發(fā)電位檢測(cè)[5]采用美國(guó)CADWELL32導(dǎo)聯(lián)電生理檢測(cè)儀。所有檢測(cè)對(duì)象檢查前詳細(xì)向患者講明檢查事項(xiàng)，消除緊張因素，環(huán)境溫度20～25℃，患者平臥，全身放松，刺激電極采用鞍型表面電極，方波脈沖，波寬0.2 m/s，強(qiáng)度為感覺閾的2.5倍，以足趾輕微抽動(dòng)為度。L5皮節(jié)刺激點(diǎn)在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，S1皮節(jié)在第5跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)。雙下肢均接受檢查。記錄電極為針電極，為頭顱Cz點(diǎn)。參考電極置于Fz點(diǎn)。信號(hào)疊加300～500次，記錄測(cè)定SEP第一負(fù)相波P40峰潛伏期變化，電腦自動(dòng)打印結(jié)果。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.3 判斷異常的標(biāo)準(zhǔn) P40潛伏期延長(zhǎng)超過正常參考值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)(正常參考值取健側(cè)下肢檢測(cè)數(shù)據(jù))。

2 結(jié) 果

2.1 A、B兩組患者各有3 例及2 例未檢測(cè)出異常改變，為假陰性，兩組的P40峰潛伏期異常率檢測(cè)分別為91.7%、92.8%，總異常率為92.2%。

2.2 A、B兩組患側(cè)P40峰潛伏期較正常參考值均降低(P<0.05)。組間比較：患者健側(cè)兩組P40峰潛伏期，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組較A組患側(cè)P40峰潛伏期及兩側(cè)間差異值均降低(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者DSEP比較

3 討 論

以往常用脛后神經(jīng)刺激的SEP(即下肢常規(guī)皮層SEP)來診斷LDH的腰骶神經(jīng)根病損。脛后神經(jīng)為混合神經(jīng)，由一條以上神經(jīng)根組成，單根神經(jīng)根受壓時(shí)，受累神經(jīng)根的反應(yīng)常被未受壓神經(jīng)根的正常反應(yīng)掩蓋，故其陽(yáng)性率低[6]，國(guó)內(nèi)有人測(cè)定的陽(yáng)性率分別為38.5%、29%、55%[3，7，8]，現(xiàn)已很少采用。

皮層體感誘發(fā)電位是對(duì)軀體感覺系統(tǒng)的任一點(diǎn)給予適當(dāng)形式的刺激后，其信號(hào)通過脊髓后索和內(nèi)測(cè)丘系后在相應(yīng)大腦皮層感覺區(qū)檢出的與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔(鎖時(shí)關(guān)系)和特定位相的生物電反應(yīng)[9]。由于神經(jīng)根是體感誘發(fā)電位傳導(dǎo)路徑的一部分，體感誘發(fā)電位的改變能在一定程度上反映神經(jīng)根功能的改變。解剖學(xué)研究表明，第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單獨(dú)受L5神經(jīng)根支配，第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)單獨(dú)受S1神經(jīng)根支配[10]，有研究表明[11，12]，用刺激L5及S1神經(jīng)根皮膚節(jié)段支配區(qū)所記錄的皮節(jié)體感誘發(fā)電位來檢測(cè)L5和S1神經(jīng)根的病變，可以說明L5和S1神經(jīng)根傳導(dǎo)功能完整性及功能損傷的改變。因此，刺激這兩個(gè)皮節(jié)記錄到的SEP，可較準(zhǔn)確地觀察L5、S1神經(jīng)根的功能狀態(tài)，從而彌補(bǔ)了脛后神經(jīng)SEP檢測(cè)方法的不足。有文獻(xiàn)報(bào)道DSEP診斷腰椎間盤突出癥陽(yáng)性率分別為91.8%、90%和93%等[10，13，14]。本次試驗(yàn)兩組共有5 例患者未檢測(cè)出異常，兩組檢測(cè)陽(yáng)性率及總體陽(yáng)性率分別為91.7%、92.8%及92.2%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

腰椎間盤突出癥[15，16]主要好發(fā)于負(fù)重多和活動(dòng)度大的L4～5和/或L5S1椎間隙，約占90%～96%。目前認(rèn)為，LDH引起疼痛的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根引起創(chuàng)傷性炎癥；同時(shí)破裂的椎間盤組織釋放的組織胺、蛋白和β蛋白等致炎物質(zhì)產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥；突出的髓核組織引起自身免疫性炎癥。病變?cè)缙诔３霈F(xiàn)腰背痛及下肢放射痛，壓迫加重及炎性刺激等長(zhǎng)時(shí)間不能得到改善，則容易出現(xiàn)下肢麻木、乏力等癥狀[17，18]。病變?cè)缙趩渭兿轮派渫椿颊撸２恍枋中g(shù)治療，臥床休息、理療、藥物治療等保守治療效果良好，即使保守治療無(wú)效，行手術(shù)治療效果明顯，排除手術(shù)操作因素外，術(shù)后疼痛可完全消失。但是出現(xiàn)下肢麻木者，常保守治療效果差，需行手術(shù)處理，且術(shù)后常出現(xiàn)麻木、乏力等癥狀改善不明顯，時(shí)間長(zhǎng)、效果差，嚴(yán)重者麻木終身不能緩解[2]。

體感誘發(fā)電位異常表現(xiàn)在潛伏期、波幅及波形變化。椎間盤突出導(dǎo)致神經(jīng)損傷，會(huì)使受損神經(jīng)對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)的纖維數(shù)量下降，波幅降低。有髓纖維受損后，使?jié)摲谘娱L(zhǎng)[3，7]。波幅及波形改變?cè)谡Ｈ酥凶兓^大，呈非正態(tài)分布，不便于統(tǒng)計(jì)分析，故本實(shí)驗(yàn)以潛伏期為觀察指標(biāo)，對(duì)比P40峰潛伏期變化及雙側(cè)差異的變化。有研究顯示身高與峰潛伏期成正相關(guān)，為了不把本身固有的潛伏期列為異常，也要考慮到下列因素的影響(年齡、溫度、身高及體重等)，我們本次所有檢查在室溫20～25℃下進(jìn)行，選擇對(duì)側(cè)感覺神經(jīng)功能正常下肢進(jìn)行對(duì)照，且對(duì)比兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組試驗(yàn)結(jié)果顯示腰椎間盤突出癥患者無(wú)論疼痛或麻木P40峰潛伏期均明顯延長(zhǎng)，兩組患者共5 例檢測(cè)結(jié)果為假陰性，假陰性率僅為7.8%，提示DSEP對(duì)腰椎間盤突出癥診斷率高。而兩組間比較：麻木組較疼痛組患側(cè)P40峰潛伏期及兩側(cè)間差異值均降低，證實(shí)了疼痛與麻木為下肢感覺神經(jīng)功能受損的兩個(gè)不同程度表現(xiàn)，麻木為神經(jīng)根損害的嚴(yán)重程度表現(xiàn)，本次試驗(yàn)運(yùn)用DSEP檢測(cè)能很好的區(qū)分疼痛與麻木，對(duì)下肢感覺神經(jīng)功能的判斷提供了客觀依據(jù)，對(duì)選擇治療方法、手術(shù)定位、康復(fù)時(shí)間以及預(yù)后判斷等都具有重要的臨床意義。而兩組患者健側(cè)兩組P40峰潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也再次說明DSEP檢查對(duì)腰椎間盤突出癥患者檢測(cè)的靈敏性。SEP檢測(cè)是一種有別于MRI、CT或脊髓造影等形態(tài)學(xué)檢查的神經(jīng)功能學(xué)檢測(cè)方法。由于形態(tài)學(xué)檢查只能顯示神經(jīng)根是否受壓，而無(wú)法顯示神經(jīng)功能是否受損，DSEP正好能與MRI、CT等形態(tài)學(xué)檢查互為補(bǔ)充，對(duì)神經(jīng)功能的檢查提供了一種簡(jiǎn)單、有效的辦法。

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