張發(fā)平，何羅彬，羅仕武，楊勇，胡曉剛，尚慶

(四川省富順縣人民醫(yī)院骨科，四川 富順 643200)

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率逐年提高。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及近年出現(xiàn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques，MIPPO)技術(shù)是治療脛腓骨骨折的常用方法。筆者回顧分析了我院2004年1月至2012年3月采用上述兩種方法治療的脛腓骨骨折病例資料，比較其手術(shù)方法和臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2004年1月至2012年3月采用多種方法治療400余例脛腓骨骨折，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：a)僅限于用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定及微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定兩種方法治療的脛腓骨骨折；b)均為新鮮的閉合脛腓骨骨折；c)傷前踝關(guān)節(jié)功能正常；d)隨訪時(shí)間大于8個(gè)月。共選出手術(shù)治療患者204 例。

治療組105 例，其中男62 例，女43 例，年齡11～80 歲，平均39.5 歲。脛骨上段及平臺(tái)骨折35 例，中段骨折30 例，下段及遠(yuǎn)端骨折40 例。粉碎性骨折85 例，簡(jiǎn)單骨折20 例；對(duì)照組99 例，其中男58 例，女41 例，年齡10～78 歲，平均38.8 歲。脛骨上段及平臺(tái)骨折34 例，中段骨折28 例，下段及遠(yuǎn)端骨折37 例。粉碎性骨折78 例，簡(jiǎn)單骨折21 例。

術(shù)前均給予跟骨牽引或石膏制動(dòng)、患肢抬高、脫水消腫等處理。當(dāng)軟組織腫脹減輕、皮膚出現(xiàn)皺褶、骨折處水皰消失時(shí)手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間4～15 d，平均7 d。

1.2 手術(shù)方法 治療組：手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。連續(xù)硬膜外麻醉后，消毒鋪巾，驅(qū)血上止血帶，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端8 cm以內(nèi)者行鋼板內(nèi)固定，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端8 cm以上者不做內(nèi)固定。脛骨骨折先將骨折手法閉合復(fù)位，必要時(shí)克氏針撬撥及做輔助小切口來(lái)復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好后，克氏針臨時(shí)固定以維持復(fù)位。根據(jù)骨折部位選擇切口，脛骨中段及遠(yuǎn)端骨折采用內(nèi)踝尖向前上方的弧形切口或縱向切口，長(zhǎng)約3 cm；脛骨平臺(tái)或上段骨折采用前外側(cè)小切口，長(zhǎng)約4 cm。將鎖定鋼板插入切口，并在骨膜與深筋膜之間向脛骨骨折另一端潛行剝離置入后，在鎖定鋼板遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約1 cm的切口，于鋼板兩端釘孔內(nèi)各用1枚克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)鋼板位置良好后，在適合的釘孔位置做小切口，鎖上鎖釘。要求骨折遠(yuǎn)近端各有3枚以上鎖定螺釘，中間間距3孔以上不置入鎖定螺釘。對(duì)于脛骨平臺(tái)和脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折需植骨者，植入自體髂骨或異體骨，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置滿意后關(guān)閉切口。若張力過(guò)大無(wú)法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數(shù)針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面。

對(duì)照組：麻醉、消毒鋪巾、驅(qū)血、腓骨骨折處理同治療組。脛骨根據(jù)骨折部位選擇相應(yīng)手術(shù)切口，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，需要植骨的患者植入自體髂骨或異體骨，選擇適宜的普通鋼板或者鎖定鋼板內(nèi)固定，若張力過(guò)大無(wú)法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數(shù)針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 兩組均術(shù)后給予抬高患肢、脫水、抗炎等治療，麻醉清醒后即可活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，并逐漸加強(qiáng)踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周內(nèi)扶拐患肢不負(fù)重行走，4周后部分負(fù)重扶拐行走，X線片有明顯連續(xù)骨痂后開(kāi)始完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、切口一期縫合率、功能恢復(fù)及并發(fā)癥等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有患者均獲門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。根據(jù)門(mén)診隨訪，觀察骨痂生長(zhǎng)及骨折愈合情況，判斷療效。采用Mazur標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良87～92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。采用脛骨骨折Iowa膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能[2]，該標(biāo)準(zhǔn)中膝關(guān)節(jié)的功能、疼痛各占35分，步態(tài)、活動(dòng)度、畸形或不穩(wěn)定各占10分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可70～79分；差：<69分。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均70 min；術(shù)中透視6～12次，平均8.5次；切口長(zhǎng)度3～5 cm，平均3.5 cm；骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間70～170 min，平均105 min；術(shù)中透視2～4次，平均3次；切口長(zhǎng)度12～20 cm，平均15 cm；骨折愈合時(shí)間4～18個(gè)月，平均8.2個(gè)月。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組手術(shù)資料對(duì)比

治療組傷口均一期閉合，無(wú)傷口感染發(fā)生，無(wú)傷口皮膚壞死；有1 例鋼板斷裂，再次手術(shù)植骨內(nèi)固定后愈合；發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 例。對(duì)照組傷口因軟組織腫脹無(wú)法一期縫合關(guān)閉切口6 例，減張縫合數(shù)針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面；術(shù)后傷口感染2 例，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素抗炎、換藥等處理后感染控制，傷口愈合；5 例出現(xiàn)脛前傷口皮膚壞死，4 例較淺，經(jīng)換藥愈合，1 例較深，傷口經(jīng)換藥轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后愈合。有2 例骨不連，2 例內(nèi)固定鋼板斷裂，后再次手術(shù)植骨內(nèi)固定后愈合；發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7 例。傷口非一期縫合例數(shù)、傷口皮膚壞死例數(shù)、總并發(fā)癥例數(shù)兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、傷口感染兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組并發(fā)癥比較例)

患者術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)采用Mazur標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能。治療組：優(yōu)56 例，良40 例，可5 例，差4 例，優(yōu)良率為91%。對(duì)照組：優(yōu)45 例，良39 例，可8 例，差7 例，優(yōu)良率為85%，兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.12，P>0.05)。采用脛骨骨折Iowa膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。治療組：優(yōu)55 例，良39 例，可7 例，差4 例，優(yōu)良率為90%。對(duì)照組：優(yōu)46 例，良40 例，可7 例，差6 例，優(yōu)良率為87%，兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35，P>0.05)。

3 討 論

脛腓骨骨折常伴有皮膚軟組織損傷，若行常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，雖能獲得解剖復(fù)位，但廣泛的切開(kāi)剝離加重了創(chuàng)傷，使局部血供受到影響，易出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，由于切口大，局部組織水腫明顯，易出現(xiàn)關(guān)閉傷口時(shí)張力大，甚至不能一期縫合傷口，用于對(duì)比的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組就出現(xiàn)了6 例傷口非一期縫合。常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比，前者明顯影響骨周圍血管對(duì)骨的血液供應(yīng)，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運(yùn)減少[3]，甚至使部分骨塊成為死骨，從而降低骨愈合能力，增加骨不連的機(jī)會(huì)。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。a)采用小切口，一般不暴露骨折端，減少手術(shù)的分離，維持軟組織的完整性和減少對(duì)骨膜的壓迫及血供的破壞，有利于骨折的愈合。Redfen等[4]應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板治療20 例脛骨遠(yuǎn)端骨折，平均9周X線片上出現(xiàn)骨痂。b)普通鋼板結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是通過(guò)鋼板和骨質(zhì)接觸面之間的摩擦力來(lái)獲得的，而鎖定鋼板結(jié)構(gòu)通過(guò)螺釘帽的螺紋同鋼板螺釘孔的螺紋的咬合消除了螺釘?shù)幕顒?dòng)，達(dá)到穩(wěn)定的成角度固定，從而降低螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)可以被認(rèn)為是一個(gè)極限外固定架：最小的軟組織分離、較寬的螺釘間距、鎖定螺釘、鋼板功能類似于外固定架的連接桿，位置盡可能靠近骨的力學(xué)軸線。雖然沒(méi)有進(jìn)行一個(gè)直接的對(duì)比，但同外固定架相比鋼板更靠近力學(xué)軸線，可能顯著增加穩(wěn)定性，外固定架的連接桿遠(yuǎn)離肢體軸線從而引起較大的彎曲力矩。c)對(duì)于脛骨平臺(tái)及脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎性骨折，鎖定鋼板近關(guān)節(jié)鎖定螺絲釘?shù)奈恢眉敖嵌染?jīng)過(guò)精確的設(shè)計(jì)，對(duì)脛骨遠(yuǎn)近端骨折區(qū)域提供最佳穩(wěn)定性，由于其具有堅(jiān)強(qiáng)固定和支持的雙重作用，鎖定鋼板較普通鋼板固定更牢固，關(guān)節(jié)面不易塌陷，可早期行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和下床部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的注意事項(xiàng)。a)在鋼板固定以前必須先將骨折端復(fù)位，至少需恢復(fù)良好對(duì)線。一旦鎖定螺釘透過(guò)鋼板打入骨端，此骨端就不能通過(guò)打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式來(lái)調(diào)整位置。b)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)是使用鎖定鋼板橋接原則的典型方式，這時(shí)角度穩(wěn)定鋼板被用作內(nèi)夾板來(lái)橋接負(fù)荷跨過(guò)骨折端。使用這種方法時(shí)，需要通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體對(duì)線、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，而非直接暴露或復(fù)位骨折端。橋接原則提供的是相對(duì)牢固的彈性固定，其產(chǎn)生的骨折愈合是通過(guò)骨痂形成而產(chǎn)生的間接愈合。對(duì)充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3～4個(gè)螺釘孔，以防止力臂過(guò)短出現(xiàn)鋼板斷裂。c)對(duì)于遠(yuǎn)近端波及關(guān)節(jié)面的粉碎性脛骨骨折(如脛骨平臺(tái)骨折、Pilon骨折)，閉合行手法及撬撥復(fù)位非常困難[5]。為了使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，往往需要切開(kāi)骨折端及關(guān)節(jié)作必要的顯露，做到盡可能的解剖復(fù)位，且便于支撐植骨。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合及踝膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的內(nèi)固定治療方法，但是任何內(nèi)固定均有其適應(yīng)證，需正確選擇。另外該固定方法增加了醫(yī)生和患者暴露在放射線下的次數(shù)。

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