王明昊，夏鐵成，李鵬，郝建學

(保定市第一醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

橈骨遠端骨折是常見的骨科損傷，約占到骨科急診骨折量的20%左右[1，2]。特別是絕經后的中老年女性，這種骨折更為常見。過去20年，隨著各種骨折固定器械的迅猛發(fā)展，對橈骨遠端骨折的治療方法，也從石膏固定為主，轉變?yōu)橐允中g治療為主，手術方式包括外固定架治療、掌側鋼板或背側鋼板治療[3]。隨著治療方式的改變，對治療后功能的評價方式也在不斷改善。除了以往以醫(yī)生物理檢查為主導的測量評價，例如腕關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性、手部握力等[4]，近年來也更加重視以患者主觀感受為基礎的評分，如肩、前臂、手功能(disabilities of the arm，should，and hand，DASH)問卷、患者腕關節(jié)評分表(patient-rated wrist evaluation，PRWE)和07版現(xiàn)代活動主觀評分(modern activity subjective survey of 2007，MASS07)[5]，然而這兩種評價方式之間的關系如何？雖然已有學者對此進行了探討，但仍然存在很多疑問[6，7]。我們擬通過回顧經手術治療的患者的各項評價方法，比較各種評價方法的差異，觀察各種方法間的相關性。

1 資料與方法

1.1 入選標準 2005年2月至2011年6月，在我院橈骨遠端骨折接受外科手術治療的患者共計337 例，手術適應證包括：背側傾斜大于10°，橈骨較健側縮短超過3 mm，尺偏角小于15°以及不穩(wěn)定骨折。排除標準包括：橈骨遠端的開放性骨折、合并尺骨莖突骨折、腕骨骨折、尺骨及肘部損傷。滿足以上標準并獲得12個月以上完整回訪患者共計205 例。

1.2 手術與康復 手術方式包括外固定架固定、掌側鋼板內固定、背側鋼板內固定、內外聯(lián)合固定。接受內固定治療的患者于術后塑形夾板固定，第1天即開始手指主動活動，第10～14天拆除夾板后即開始腕關節(jié)活動練習。接受外固定和內外聯(lián)合固定的患者，也于術后第1天即開始手指主動活動，6～8周拆除外固定架后開始腕關節(jié)活動。

1.3 客觀評價 使用角度尺測量腕關節(jié)伸屈活動范圍：患者取坐位，肘關節(jié)屈曲90°，前臂置于水平面上，手掌懸空，掌心與地面平行，腕關節(jié)不得出現(xiàn)橈屈、尺屈以及手指屈，以免影響腕關節(jié)活動。患者主動伸腕或屈腕，測量橈骨與第3掌骨遠端的夾角為腕關節(jié)伸屈活動度。測量前臂旋前旋后的方法為：患者取坐位、上臂緊靠軀干，防止肩關節(jié)的代償運動，肘關節(jié)屈曲90°，手握一支筆與地面垂直，握筆的手旋前旋后，量角器測量旋轉后的筆與垂線間的角度為旋前/旋后角。測量腕部橈偏和尺偏角度的方法為：前臂旋前，掌心朝下置于桌面，固定橈骨、尺骨遠端。防止前臂的旋前、旋后以及肘關節(jié)的過度屈曲。以前臂中線與第3掌骨長軸的夾角為橈偏/尺偏角。使用握力器取3次的平均值為手部握力。

1.4 主觀評價 患者接受DASH問卷調查，分值范圍為0～100分，分數(shù)越高表示功能障礙越嚴重。同時接受標準視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)，0分表示完全無疼痛，100分表示能想象的最大疼痛值。

2 結 果

2.1 功能恢復 術后包括握力和腕關節(jié)活動范圍在內的各項指標均明顯恢復。前臂的旋前/旋后功能在術后約6個月后即恢復到較高的水平；而隨著腕關節(jié)及手部的鍛煉，腕關節(jié)握力在6個月以后仍然逐漸加強，1年后約能恢復至對側力量的(81.6±6.5)%；腕關節(jié)的伸屈活動度在術后即迅速恢復，術后6周腕關節(jié)活動度已達到(68.3±6.1)°，術后1年能達到(113.7±6.9)°的較高水平。

術前患者疼痛程度為(53.9±5.8)分，而腕關節(jié)功能基本喪失，DASH評分為(82.4±6.9)分。術后患者疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復。術后3個月時，疼痛評分已降低至(21.4±3.3)分，而DASH功能評分已恢復至(28.8±2.6)分的較好水平。術后12個月，兩項主觀評分都已降至更低水平。

2.2 回歸模型 通過逐步回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)患者的VAS評分、握力和旋后角度與DASH評分有顯著相關(見表1)，尺偏角與DASH的相關性不具有統(tǒng)計學意義。當在模型中考慮疼痛、握力和旋后等變量后，術后時間不是原始回歸模型中顯著性預測因子。最終重建模型包括疼痛、握力和旋后三變量后能解釋各時間點DASH評分變異的61%。旋后能單獨預測DASH評分變異的27%。

表1 回歸分析

3 討 論

為做出最有效的臨床決定，我們必須使用各種評價方法來評估不同治療策略的效果。在臨床中，我們常使用以患者為基礎的評估方法評價和指導臨床治療活動。此外，客觀檢查的測量結果與患者自我感覺的功能障礙的綜合結果也為醫(yī)生提供以后的干預決策提供有力的證據(jù)。

在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，疼痛程度和腕部的力量是影響患者功能的最主要因素，疼痛不敢進行關節(jié)局部的活動，而力量不夠使患者不能完成某些動作[8]。通過本研究也證實，以患者為基礎的疼痛和力量評估與DASH得分有著明顯的相關性。從圖1和圖2中也可以看出，患者疼痛的程度在術后6周左右已明顯減輕，3個月后基本進入平臺期；而隨著疼痛的減輕，患者的力量逐步恢復，并在3個月以后，由于活動鍛煉的增多，到12個月時，力量仍不斷加強。

在腕關節(jié)各個維度的運動中，只有旋后活動與DASH評分的功能障礙間存在顯著性關系，我們認為這可能是受傷后的腕關節(jié)旋后運動不能夠通過肩關節(jié)和肘關節(jié)活動足夠代償而造成的。橈骨遠端骨折后，恢復遠端尺橈關節(jié)的解剖結構對腕關節(jié)功能的整體恢復具有重要意義[9]，傳統(tǒng)的影像學評估常重視橈腕關節(jié)面而容易忽視尺橈關節(jié)。一些分類方法，比如Frykman分類系統(tǒng)[10]，描述了遠端尺橈關節(jié)但沒有考慮到骨折的移位和后續(xù)的治療，遠端尺橈關節(jié)的不協(xié)調可嚴重影響前臂的旋前、旋后功能[11]。從圖1中也可以看出，旋后功能是腕關節(jié)各個運動功能中恢復最慢的。也就是說，如果活動的限制是由于軟組織的攣縮造成的，患者能希望通過治療后持續(xù)的活動來擴大活動范圍，而在本研究中這種變化不太明顯。與此相對應的腕關節(jié)伸屈活動則明顯不同，伸屈活動在術后短時間內受到嚴格的限制，術后2周左右，伸屈角度不到20°，而隨著時間的推移，腕關節(jié)伸屈角度不斷增加，一直到術后1年，能到達110°多，基本接近未受傷前的水平。從而可以看出，腕關節(jié)的伸屈運動能隨著康復鍛煉和時間的推移得到不斷的恢復，而遠端尺橈關節(jié)的協(xié)調性不能通過軟組織松解而代償。當然，在DASH評分表中的活動有較多要求旋后運動才能完成，這可能也是我們研究得出旋后與DASH評分相關性的原因之一。

我們在本研究中也發(fā)現(xiàn)，術后時間與DASH評分反應的功能障礙之間沒有顯著相關性。不考慮時間及手術方式等因素，僅通過客觀測量和主觀問卷相結合，就能精確的描述術后腕關節(jié)的功能。

從本研究我們也可以看出旋后功能的恢復在整個腕關節(jié)功能恢復中的重要性，雖然我們沒有通過影像學方法測量遠端尺橈關節(jié)的數(shù)據(jù)，但我們認為旋后功能的減弱與手術時遠端尺橈關節(jié)恢復不佳有直接的關系。關節(jié)解剖、運動范圍和功能之間復雜關系的進一步研究，對橈骨遠端骨折后手術固定方式及康復鍛煉的改進也具有促進作用。

參考文獻：

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