羅衛(wèi)華，朱劍，葉崢

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰興 225400)

高能量損傷引起的胸腰椎爆裂性骨折已成為脊柱骨折的常見類型，它涉及到脊柱前柱、中柱的破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，破裂的椎體與椎間盤有時突出于椎管前方，造成脊髓和神經(jīng)壓迫、損傷。我們回顧分析了2009年1月至2011年12月在我院手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折的臨床資料，所有患者均采用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19 例，其中男性14 例，女性5 例；年齡23～58 歲，平均(33.5±6.0) 歲。骨折部位：T112 例，T127 例，L17 例，L21 例，T12L1聯(lián)合傷2 例。致傷原因：車禍傷9 例，墜落傷5 例，壓砸傷3 例，其他傷2 例。受傷至入院時間：1～8 h，傷后至手術(shù)時間：8 h～8 d。術(shù)前神經(jīng)功能按照Frankel分級，A級3 例，B級2 例，C級3 例，D級3 例，E級8 例。

1.2 影像學(xué)檢查和測量 a)入院后即予以急診完成胸腰椎正側(cè)位X線片和CT檢查，常規(guī)檢查MRI了解脊髓損傷及椎管內(nèi)占位情況；b)側(cè)位X線片測量傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、CT橫斷面測量椎管正中矢狀徑。術(shù)后6個月及12個月行胸腰椎正側(cè)位X線片和CT檢查。

1.3 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用脊柱后正中切口，以傷椎棘突為中心作8～10 cm長后正中切口，充分暴露上下各1個節(jié)段，行椎板骨膜下剝離。C型臂透視下定位，于傷椎及其上下兩個椎體的椎弓根進釘點進釘。胸椎采用Roy-caiilille法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點為進釘點，傷椎椎弓根鉆孔后未通過椎弓根向椎體內(nèi)植骨，透視位置準(zhǔn)確后內(nèi)置入直徑、長度合適的椎弓根螺釘，對于骨塊致椎管狹窄及有神經(jīng)癥狀的患者予以全椎板或半椎板減壓，暴露中注意保護神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向?qū)?cè)，用“L”型嵌入器于椎管前方將突入椎管內(nèi)的骨塊向前輕柔錘擊復(fù)位；對于椎管狹窄骨塊壓迫小于25%、沒有神經(jīng)癥狀患者不做椎管探查減壓，直接予以撐開復(fù)位內(nèi)固定；椎弓根釘“U”型槽內(nèi)置合適長度并已矯形的連接棒，撐開器以傷椎椎弓根釘可作為支點分別向上、下?lián)伍_椎體復(fù)位并矯正畸形，擰緊固定螺帽。術(shù)中使用脊柱椎弓根器械固定。術(shù)中進行椎管減壓探查，將術(shù)中咬除的椎板骨常規(guī)進行橫突間及關(guān)節(jié)突間植骨，術(shù)中如骨量不夠加用人工骨植入。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素1～2 d，一般術(shù)后第24～48 h拔出引流管，其中2 例腦脊液漏患者延長至引流量少后(術(shù)后3～4 d)拔除引流管。術(shù)后第1天開始下肢功能鍛煉，定時床上翻身，鼓勵咳嗽，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。10～14 d后進行腰背肌功能鍛煉，6周后戴腰圍下地活動。術(shù)后約l年骨折愈合后取內(nèi)固定。年齡大于50 歲的患者，特別是女性絕經(jīng)患者，予以抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 主要評估指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月均行X線片及CT檢查，分別測定傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、椎管正中矢狀徑等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，治療前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間為60～150 min，平均89 min，術(shù)中出血150～600 mL，平均300 mL。術(shù)中無神經(jīng)副損傷，有2 例腦脊液漏。術(shù)后全部切口為Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染。所有患者均隨訪12個月以上，無內(nèi)固定松動、折斷及畸形愈合等并發(fā)癥。

經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定手術(shù)后傷椎前緣高度(以傷椎高度與相鄰兩椎體前緣高度的平均值之比表示)、矢狀面Cobb角(以傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的垂線夾角表示)，術(shù)后6個月及術(shù)后12個月分別與術(shù)前比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。術(shù)后12個月患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況見表2，3 例A級有1 例恢復(fù)至C級，2 例A級患者無恢復(fù)，其余B、C、D級患者均較術(shù)前有所恢復(fù)。

3 討 論

胸腰椎段脊柱是生理前凸和后凸交界處，是脊柱活動與靜止的交界處，生物力學(xué)和解剖力學(xué)方面較薄弱，是骨折好發(fā)部位，T11至L1節(jié)段骨折發(fā)生率約占整個脊柱骨折損傷的67%。治療應(yīng)盡可能的矯正后凸畸形，恢復(fù)椎管正常形態(tài)，解除脊髓及神經(jīng)根受壓，重建脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)治療為恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性提供了保證。胸腰椎骨折的手術(shù)治療包括后路、前路和側(cè)前路減壓內(nèi)固定等方法。后路椎弓根釘系統(tǒng)是目前治療胸腰椎骨折的主要方法之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，能夠有效提供三維矯正和堅強的內(nèi)固定[1]。在傷椎上下節(jié)段置入椎弓根釘，撐開復(fù)位，使前、后縱韌帶、纖維環(huán)充分伸展，牽動骨折塊復(fù)位，具有融合節(jié)段少、最大限度保留脊柱的運動功能，有效的避免了長節(jié)段固定導(dǎo)致的鄰近椎體及椎間盤退行性變的作用[2]。椎弓根是椎體中最堅強部分，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎爆裂骨折多為椎體的爆裂和上終板骨折，較少合并下終板骨折，椎弓根多完整，只有少數(shù)椎弓根破裂，在本組病例中僅1 例存在椎弓根破裂，余患者均完整，從而為經(jīng)傷椎椎弓根釘?shù)闹踩胩峁┝藯l件。有研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根固定可以減少脊柱各軸的旋轉(zhuǎn)活動，使軸向穩(wěn)定性提高，同時增加前屈、后伸和側(cè)彎的穩(wěn)定性[3]。經(jīng)傷椎螺釘直接向前頂推傷椎，可間接使骨折椎體前柱得到進一步支撐，有利于骨折復(fù)位，減少骨折復(fù)位的丟失[2]。其椎弓根釘可作為支點分別向上、下?lián)伍_椎體，通過脊柱前后韌帶和纖維環(huán)的牽張、夾板作用使爆裂骨折復(fù)位，達到直接對塌陷終板產(chǎn)生撬撥復(fù)位的作用[4]。對于CT證實爆裂骨折椎體后緣骨塊壓迫椎管小于25%，沒有神經(jīng)癥狀的患者，可不作椎管減壓，給予直接撐開復(fù)位內(nèi)固定。國外學(xué)者報道，即使突入椎管的骨塊未完全復(fù)位，可被逐漸吸收，傷后約1～2年可以吸收掉。對于椎管狹窄、明顯有神經(jīng)癥狀的患者，術(shù)中予以全椎板或者半椎板切除減壓，于椎管前方頂壓骨塊協(xié)助復(fù)位，術(shù)中將所咬除的椎板骨加用人工骨行橫突間及關(guān)節(jié)突間植骨，以增加術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘固定技術(shù)在撐開復(fù)位時常常使骨折椎體高度恢復(fù)不滿意，而過度撐開容易導(dǎo)致椎體間分離或神經(jīng)牽拉，加重神經(jīng)損傷，同時可出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，內(nèi)固定疲勞斷裂，術(shù)后復(fù)位丟失。傷椎置釘技術(shù)可改善內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力分布，增加螺釘?shù)陌殉至?，可以對骨折椎體上下相鄰的兩個間隙分別進行撐開，在保證前柱撐開的同時防止正常間隙過度撐開。保證正常應(yīng)力傳導(dǎo)，減少內(nèi)固定失效發(fā)生率。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角比較

表2 手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(例)

經(jīng)傷椎椎弓根行內(nèi)固定手術(shù)注意的幾個問題：a)所有患者在術(shù)前、術(shù)后應(yīng)常規(guī)行X線片和CT檢查，根據(jù)X線片測量椎體前緣壓縮和后凸畸形程度，CT片了解椎弓根發(fā)育情況及完整性、椎體爆裂骨折程度和移位情況，測量椎管內(nèi)占位程度，術(shù)前對病情有清晰的把握，術(shù)后對療效有正確的評估；b)傷椎椎弓根釘帽的深度應(yīng)與上下椎一致，椎弓根釘帽深度不一致會導(dǎo)致傷椎的滑脫、椎間孔變窄，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；釘?shù)拈L度以不超過椎體骨折線為原則，一般以剛好通過椎弓根為好，以免釘?shù)烙绊懽刁w后緣骨折塊復(fù)位；c)避免過度撐開，否則易損傷韌帶，甚至引起神經(jīng)癥狀或加重?fù)p傷；d)重視骨性終板的復(fù)位，對不能復(fù)位的終板塌陷可經(jīng)椎弓根用角度刮匙或髓核鉗行椎體內(nèi)撬撥復(fù)位[5]；e)對合并神經(jīng)癥狀者常規(guī)椎管減壓，術(shù)中用打壓棒向前打壓骨折塊，固定后行后外側(cè)植骨，脊柱的長期穩(wěn)定有賴于椎體本身生物穩(wěn)定的建立；f)連接棒預(yù)彎適當(dāng)，保持合適的釘桿角，維持脊柱正常生理曲度。

研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折具有操作方法相對簡單易行，手術(shù)風(fēng)險小，療效滿意可靠的優(yōu)點。本組病例隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察研究。

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