郭儀林，何向陽，林國葉，王猛

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，福建 莆田 351100)

脊柱胸腰椎骨折臨床上常見，嚴重的胸腰椎骨折致殘率比較高，臨床上對嚴重的胸腰椎骨折認識及治療較為深入，但對于中青年胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折臨床上多予非手術治療，均需長時間臥床休息且結果常常出現(xiàn)腰背部的長時間慢性疼痛、后凸畸形等導致患者生活質量下降。本文回顧性分析2009年2月至2012年2月在本院通過椎體后凸成形術治療的32 例胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者的臨床資料，對其治療后局部疼痛、椎體高度及后凸畸形改善情況進行評估，探討中青年患者胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男22 例，女10 例；年齡42～58 歲，平均49.5 歲。損傷原因：墜落傷18 例，車禍傷3 例，重物壓傷10 例，體育運動傷1 例。均為脊柱AO分型的A1.2型。Denis分型中累及前柱11 例，前中柱21 例。全部為新鮮骨折，傷后8 h內就診。合并肋骨骨折12 例，四肢骨折10 例，顱腦傷4 例，以上病例均不存在神經癥狀。

1.2 術前準備和計劃 患者術前完成X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，明確傷椎、性質，完善常規(guī)檢查，術前給鎮(zhèn)靜藥，術前半小時給抗生素。

1.3 治療方法 手術予椎管內麻醉，患者取俯臥位，透視下定位傷椎，先通過閉合牽引與手術床的過伸或另輔予外力擠壓復位椎體，如椎體高度恢復滿意則予單節(jié)段椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)，如椎體高度復位欠佳，則通過后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)進一步復位椎體，具體方法如下：在正位透視下選擇穿刺點，穿刺點一般位于棘突旁開2～3 cm處。當穿刺針抵達骨皮質和進針深度未超過椎弓根前緣時，針尖應位于椎弓根透視影牛眼征之內，用雙向透視確定進針部位。邊進針邊透視直至針尖到達椎體前1/3處。用手鉆將椎體內通道擴大，導入球囊，置于塌陷終板下方，以便在抬高終板的同時減少對兩側及后方的擠壓。透視監(jiān)測下，通過壓力注射器用造影劑逐步擴張球囊，并密切注意壓力值。停止擴張的指標：骨折已復位；球囊與椎體皮質接觸；球囊達到最大容積。將球囊復原后撤出。調配灌注劑，透視監(jiān)測下注入椎體空腔，充填量一般比球囊最后擴張的容積多1～2 mL，以使灌注劑與周圍骨松質交錯結合。

1.4 術后處理 術后一般平臥2～4 h，預防性抗感染、脫水治療，加強腰背肌功能鍛煉。

1.5 評價指標 本研究采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue，VAS)觀察椎體前緣壓縮高度變化、椎體后凸角度變化，對手術前后的疼痛和功能狀況進行對比。

1.6 統(tǒng)計學處理 數據均采用SPSS 11.0計算機統(tǒng)計軟件進行配對比較t檢驗分析。

2 結 果

本組患者均安全耐受手術，手術時間平均60 mim。患者均在術后第2天下地活動，術后3 d出院。隨訪時間3～36個月，平均24個月。

2.1 骨折椎體高度和后凸角度的變化 術前、術后和末次隨訪時骨折椎體高度變化見表1，所有患者均為不同時期椎體前緣、中部、后緣高度的自身比較。統(tǒng)計結果顯示手術前后椎體前緣、中部高度差異有統(tǒng)計學意義，后緣高度變化無統(tǒng)計學意義；末次隨訪與手術后相比，椎體前緣、中部和后緣高度均無統(tǒng)計學意義。骨折椎后凸角由椎體前上緣、后上緣連線與前下緣、后下緣連線相交所得。本組患者術前骨折椎后凸角為14.3°～43.8°，平均為(26.8±13.1)°；術后為2.2°～37.3°，平均為(17.8±9.5)°；平均矯正(9.4±7.5)°，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(t=2.94，P<0.01)。末次隨訪為2.5°～38.9°，平均為(19.5±10.3)°，末次隨訪后凸有2°丟失，但與術后相比差異無統(tǒng)計學意義。

表1 椎體高度變化

2.2 并發(fā)癥情況 本組無術中、術后死亡及神經損傷情況發(fā)生。5 例患者術中在注入骨水泥時出現(xiàn)一過性血壓降低，經升壓治療后好轉。3 例發(fā)生骨水泥滲漏，其中2 例為椎間盤滲漏，1 例穿刺針道滲漏，無感染、無菌性椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 臨床療效評價 平均VAS視覺疼痛評分：術前(8.30±0.50)分，術后1周(2.70±0.53)分，末次隨訪(2.60±0.45)分，椎體前緣高度變化：術前(1.6±0.6) cm，術后(2.2±0.5) cm，末次隨訪(2.1±0.6) cm。椎體后凸角度變化：術前(26.8±13.1)°，術后(17.8±9.5)°，末次隨訪(19.5±10.3)°。手術前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折近年來開展廣泛，該手術緩解疼痛快，能恢復椎體高度，矯正后凸畸形，改善老年患者的生活質量。以往國內外研究多集中在老年人因骨質疏松引起的椎體骨折，對用于中青年患者胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折的手術指證、療效和并發(fā)癥關注較少。因此本研究回顧性分析2009年2月至2012年2月在本院通過椎體后凸成形術治療的32 例胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者的臨床資料且至少隨訪3個月以上，發(fā)現(xiàn)術后止痛效果滿意，臥床時間明顯縮短，具有一定的恢復椎體高度和矯正后凸畸形能力，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

對于年輕胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者，可以接受的治療方法包括臥床、支具固定下活動、椎體成形術和/或后凸成形術、內固定手術。單節(jié)段臥床治療需要較長時間，生活質量明顯下降，引起肢體肌肉萎縮；支具是可以選擇的治療方法，但具有固定復雜，生活不便，止痛效果不甚理想及骨折易進展等劣勢；內固定手術除額外增加患者創(chuàng)傷，后續(xù)還有內固定物植入的相關并發(fā)癥；椎體成形術或后凸成形術屬于微創(chuàng)手術，可以達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理弧度和早期活動等目的。因此該治療方法相對來說比較容易實施。

3.1 選擇椎體后凸成形術治療的適應證 臨床上PVP要取得良好的效果，選擇合適的患者是前提。Heran等[1]在2006年的《北美骨科臨床》雜志上詳細闡述了PVP的指證：疼痛性椎體轉移瘤不伴后壁皮質缺損者；亞急性期(小于3個月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無效者；亞急性的疼痛性椎體壓縮骨折后凸畸形進展明顯，Cobb角大于等于20°者；慢性(大于3個月)疼痛性椎體壓縮骨折伴骨折不愈合者。本研究中PVP術的病例選擇主要是單椎體輕度新鮮骨折，胸背或腰背痛伴椎體叩擊痛，無脊髓/神經壓迫癥狀，CT掃描證實椎管后壁完整。因此，綜合考慮患者的主訴/體征和影像學資料非常重要。病椎的三維CT或MRI的矢狀位圖片有可能發(fā)現(xiàn)椎體后壁破裂，若行PVP術有可能會導致骨水泥椎管滲漏，嚴重者會出現(xiàn)神經壓迫癥狀，甚至需行全椎板減壓術，因而病椎椎體后壁破裂是PVP的手術禁忌證之一。因此選擇合適的病例是保證PVP手術效果及減少手術并發(fā)癥的基礎[2]。

3.2 椎體后凸成形術的治療效果 本組隨訪結果顯示椎體成形術或后凸成形術對于脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折具有較好的椎體復位和矯正后凸畸形的能力，且能在術后相當長的時間內維持復位作用，術后疼痛迅速緩解，減少臥床時間。Garfin等[3]的多中心前瞻性研究報告顯示155 例214椎應用PKP，術后骨折椎體高度和后凸畸形均明顯改善，經2年以上隨訪，矯正度無明顯丟失，與本組隨訪結果相似。Ledlie等[4]比較了117 例151椎PKP術后1年和2年的影像學資料，發(fā)現(xiàn)矯正度得到很好地維持。目前，國內尚缺乏高質量前瞻性隨機對照研究比較非手術治療與PKP的差異，而Hallberg等[5]和Johnell等[6]研究顯示椎體壓縮性骨折采用保守治療難以獲得令人滿意的效果。Schlaich等[7]發(fā)現(xiàn)胸椎壓縮性骨折后后凸增大將明顯影響肺功能，且與骨折壓縮程度和后凸角度呈顯著相關性。Yang等[8]報告胸椎壓縮性骨折PKP術后，用力肺活量和最大通氣量迅速得到改善，且后者在術后相當長的時間內還會進一步增加。

3.3 椎體后凸成形的并發(fā)癥及預防 一個頗有爭議的問題，就是PVP或PKP強化椎體后是否會導致其他椎體骨折。張智運等[9]報道342 例PKP患者中有19 例(5.6%)發(fā)生有癥狀的繼發(fā)性椎體骨折，且2/3椎體發(fā)生在臨近節(jié)段。Polikeit等[10]通過三維有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，即使注入少量骨水泥，也可使鄰近節(jié)段應力和應力分布發(fā)生顯著改變，椎體強化增加了相鄰椎間盤的壓力，增加鄰近椎體終板的變形，使鄰近椎體骨折的發(fā)生率升高。吳繼功等[11]報道成形后終板在中心區(qū)域其力學性能增大最明顯，力學分布發(fā)生改變，在后側和后外側成為最薄弱的地方，中心最強。這種椎體剛度的迅速變化似乎從生物力學的角度解釋了PKP或PVP術后繼發(fā)性臨近節(jié)段骨折的高風險。但是也有學者認為，盡管PKP術后繼發(fā)性椎體骨折有一定的發(fā)生率，但PKP本身并不會導致繼發(fā)性椎體骨折的風險增高。

我們在看到PVP與PKP治療椎體骨折獲得良好療效的同時，也要清醒認識到作為一種手術具有不可避免的風險。骨水泥滲漏是最常見也是與手術直接相關的并發(fā)癥，可導致癱瘓甚至是死亡，被認為是PKP與PKP的災難性并發(fā)癥。有專家報道，PVP骨水泥滲漏可達30%～67%，其中神經根損傷占4%，脊髓受壓約占0.5%。盡管PKP較PVP骨水泥滲漏率較低，但骨水泥滲漏依然存在，引發(fā)一系列臨床問題。骨水泥滲漏按照部位可分為硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。雖然椎間盤內滲漏在短期的隨訪中幾乎沒有臨床癥狀，但這有可能會增加鄰近椎體發(fā)生骨折的風險，應該盡可能加以避免。但椎管內硬膜外滲漏和椎間孔滲漏可能會引起脊髓和神經根受壓迫癥狀。PMMA滲漏入靜脈而引起的肺栓塞是較罕見的并發(fā)癥，少量PMMA進入椎管和肺動脈者不會引起臨床癥狀，但達到一定量就會引起嚴重后果，甚至死亡。Anselmetti等[12]研究報道稱以下幾種情況易發(fā)生骨水泥滲漏：傷椎破壞嚴重尤其后壁破損者、椎體內靜脈粗大者、同一椎體反復穿刺者、骨水泥粉液比低和后注入過早者、骨水泥注入量大者。一般來說，只要采取正確的穿刺技術、骨水泥灌注技術以及術中良好的透視監(jiān)護，可以將骨水泥滲漏降至最低。最近，一種專門用于椎體成形術的新型生物活性復合物材料(Cortoss)在美國賓州得以研制成功，有望解決傳統(tǒng)骨水泥椎體成形術的上述潛在問題[13]。所以經皮椎體成形術和后凸成形術，應在X線密切監(jiān)視下進行，手術醫(yī)生必須經過正規(guī)培訓，手術技術規(guī)范化，避免發(fā)生骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥。

綜上所述，PVP和PKP治療中青年外傷性胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、椎體高度基本恢復、后凸畸形大部分矯正、無需長時間臥床等優(yōu)點，但手術需在持續(xù)透視下進行，對醫(yī)患均具有一定量的輻射暴露，對儀器設備要求高，加上PKP器械價格昂貴，推廣應用有一定難度，對椎體后壁不完整及有神經損傷癥狀者應慎重，必要時需開放式手術，術者應有立即開放手術減壓及處理骨水泥栓塞的準備。本組病例數較少，隨訪時間較短，其遠期效果有待于進一步研究。

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