張云峰，段洪，邵標，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，賀云，余林薪，蔡國鋒

(昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科足踝組，云南 昆明 650011)

跟骨骨折約占跗骨骨折70%，其中3/4為關節(jié)內(nèi)骨折，若處理不當，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高，是目前足踝外科的一大難題。手術治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是獲得良好治療效果的唯一方法，而解剖復位跟骨各關節(jié)面，恢復Bohler、Gissane角及跟骨的長度、寬度和高度并獲得穩(wěn)定內(nèi)固定是治療的關鍵。2007年3月至2013年3月，手術治療并獲隨訪的跟骨骨折68 例76足，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68 例76足，男51 例，女17 例；年齡19～54 歲，平均39.7 歲。其中57 例為高處墜落傷，11 例為車鍋傷。根據(jù)Sanders分型，Ⅲ型44足，Ⅳ型32足。合并胸腰椎骨折11 例，橈骨遠端骨折5 例，骨盆或髖臼骨折3 例。本組病例均為閉合損傷。手術時間為受傷后0～17 d，平均8.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均攝跟骨側位、軸位X線片，行CT冠狀位、軸位平掃。根據(jù)患者全身情況及軟組織腫脹程度、皮膚條件等情況急診或擇期手術治療。

1.2.2 手術方法 本組患者均采用外側延長“L”形切口，其中2 例附加內(nèi)側切口固定載距突骨塊，選用跟骨外側解剖型鈦合金鎖定鋼板。采用硬膜外或全身麻醉，單側跟骨采用側臥位，切口自跟腱與腓骨長短肌之間下行經(jīng)足背皮膚與足底皮膚相交處至第5跖骨基底部后方1 cm處，切開皮膚與皮下組織直達跟骨，結扎小隱靜脈分支，保護腓腸外側皮神經(jīng)，銳性分離掀起皮瓣，在腱鞘外側深面顯露游離腓骨長短肌腱，暴露跟骨外側壁，向前銳性分離顯露跟骰關節(jié)，向上銳性分離，切斷跟腓韌帶顯露距下關節(jié)，分別于外踝下、距骨及骰骨處置入l枚克氏針，折彎阻擋皮瓣，以“不接觸技術”暴露距下關節(jié)面。用斯氏針鉆入跟骨結節(jié)并向后下方牽引，后關節(jié)面撬起，直視下復位后關節(jié)面骨折塊，跟骨外側壁安放塑形后的跟骨解剖型鋼板，將其貼附于跟骨外側壁；而內(nèi)側壁及載距突部皮膚墊沙條保護，用骨盆復位鉗夾持安放的解剖鋼板及內(nèi)側壁皮膚處沙條墊，助手用斯氏針向后下方牽引跟骨結節(jié)，依據(jù)CT冠狀位、軸位顯示骨折塊移位情況，逐一進行復位。術者緩緩加壓收緊骨盆復位鉗，至跟骨內(nèi)外側壁瘦身1～2 cm不等，部分移位骨折塊需加用頂錐擠壓，恢復跟骨寬度及高度，復位內(nèi)側壁骨折塊，矯正內(nèi)翻畸形，恢復Bohler及Gissane角。C型臂透視跟骨正位、軸位、側位復位滿意，分別自跟骨前部、結節(jié)部及載距突選擇合適的螺釘圍跟骨固定骨折。載距突螺釘需經(jīng)鋼板，通過后關節(jié)面下方骨塊固定至載距突。根據(jù)骨質缺損情況植骨或不植骨，全層縫合皮瓣，放置膠片引流。

1.2.3 術后處理 術后患足棉墊加壓均勻包扎，抬高患肢，常規(guī)使用抗生素24～48 h，引流條術后48 h拔出，給予甘露醇脫水消腫3～5 d，術后3 d開始囑患者小范圍屈伸踝關節(jié)，術后3～4周切口拆線，4～6周后患肢部分負重，12周攝片復查待骨折愈合后完全負重行走。

2.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，術前與術后在X線片上測得的Bohler角和Gissane角跟骨高度寬度及Maryland足部評分采用非參數(shù)檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～72個月，平均34個月，術后3個月余骨折均愈合，跟骨高度、寬度、Bohler角和Gissane角均較術前明顯改善(P<0.05)，1 例出現(xiàn)足背外側感覺減退，3個月后恢復感覺，2 例切口延遲愈合，經(jīng)3周換藥后愈合。按Maryland評分標準[1]評定，優(yōu)38足，良30足，可8足，優(yōu)良率89.4%。Ⅲ型(90±8)分，Ⅳ型(88±7)分(見表1)。

表1 術前術后Bohler角、Gissane角、跟骨高度寬度變化及Maryland評分比較

典型病例為一32 歲女性患者，高空墜落傷致“雙足跟骨閉合粉碎骨折”。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前右足側位斜位X線片示跟骨解剖高度丟失嚴重

3 討 論

3.1 手術治療的必要性 跟骨骨折導致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低，距下關節(jié)不平整，跟骨軸側向成角。這將造成足弓塌陷，影響足的整體外形和力學穩(wěn)定，形成創(chuàng)傷性扁平足。正確恢復跟骨的解剖形態(tài)是避免造成這種不良后果的基礎，筆者認為即使再嚴重的跟骨粉碎骨折，也應該恢復跟骨的解剖形態(tài)，即便后期出現(xiàn)距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，對其融合在正常解剖位置也有很大幫助。吳志軍等[2]認為切開復位是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的最佳方案。

圖2 術后右足側位軸位X線片示跟骨解剖高度寬度恢復滿意

3.2 手術時機 跟骨骨折時，伴有軟組織損傷，早期腫脹較明顯，給予冰敷、甘露醇脫水消腫，抬高患肢，待局部皮膚出現(xiàn)皺褶時方可手術。一般選擇傷后7～10 d，此時骨折端周圍軟組織腫脹大部消退，足跟及周圍破壞的微血管得到再生，可顯著降低皮瓣壞死發(fā)生率[3]。

圖3 術前左足側位斜位X線片示跟骨解剖高度寬度丟失嚴重

圖4 術后左足側位軸位X線片示跟骨解剖高度寬度恢復滿意

圖5 術前雙足軸位CT平掃示跟骨 解剖高度寬度丟失嚴重

圖6 術后雙足軸位CT平掃示跟骨 解剖高度寬度丟失嚴重

3.3 術中操作要點 跟骨骨折后，關節(jié)面臺階超過2 mm即有可能造成距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[4]。我們采用以下方法，明顯提高臨床療效：a)先行距下關節(jié)復位，通過跟骨結節(jié)橫穿1枚鋼針牽引并下壓糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，恢復B?hler角及Gissane角；b)用骨盆復位鉗夾持安放的解剖型鋼板及內(nèi)側壁皮膚處沙條墊，依據(jù)CT冠狀位、軸位各骨折塊移位情況，逐一加壓收緊復位鉗1～2 cm不等，部分移位骨折塊需加用頂錐擠壓復位外側壁骨塊；c)俞光榮等[5]認為，跟骨骨折鋼板應滿足三點固定，即載距突、跟骨前突、跟骨結節(jié)部應有經(jīng)鋼板的螺釘固定。

3.4 并發(fā)癥的預防 感染、皮緣壞死和延遲愈合，是術后常見而棘手的并發(fā)癥[6]。筆者體會以下幾點可降低并發(fā)癥：a)跟骨外側“L”形切口要足夠長；b)刀直切至骨膜，形成全厚皮瓣，禁皮下分離；c)采用外踝、骰骨及距骨鉆入3枚鋼針以“不接觸技術”掀起整塊外側皮瓣；d)切口放橡皮條引流，以免積血壓迫皮瓣，并發(fā)感染和壞死；e)術后鼓勵患者“早活動，晚負重”[7]，可促進皮瓣微循環(huán)重建，同時避免關節(jié)僵硬甚至強直。

4.5 骨缺損處理 跟骨骨折術中是否需要植骨還有爭議。Rammeh等[8]認為跟骨松質骨有較強的再生能力，除非骨質缺損過大并導致復位后骨折塊不穩(wěn)定(通常占20%～50%)，一般不需要常規(guī)植骨。Thordarson等[9]認為關節(jié)面骨折復位后殘留的骨缺損術后8周可由自體骨生長填充，植骨沒有明顯優(yōu)越性。陳華等[10]認為跟骨塌陷性骨折在關節(jié)面解剖復位后往往殘留一個大的骨缺損區(qū)，殘余空腔植骨對維持解剖復位和減少術后復位丟失均有明顯效果。作者認為，植入的骨塊不穩(wěn)定，妨礙距下關節(jié)面的復位，且跟骨為松質骨，本身有較強的愈合能力，除嚴重骨缺損外，一般無需植骨。

總之，SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是一種處理上較為棘手的骨折，術中復位的關鍵是用骨盆復位鉗和頂錐逐一擠壓復位CT片上各移位骨折塊，載距突、跟骨前突、跟骨結節(jié)部應有經(jīng)鋼板的螺釘固定，術后早期功能鍛煉可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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