劉蘇，王創(chuàng)利，田守進，葛建飛，倪善軍

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院骨科，張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

踝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)之一，踝部骨折是最常見的關節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%。在踝關節(jié)骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%[1]。關節(jié)內(nèi)骨折的治療要求是解剖復位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉。由于踝關節(jié)周圍解剖結(jié)構復雜，后踝骨折塊的處理比較困難，如骨折復位不良易導致關節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，2009年1月至2012年4月，張家港市第一人民醫(yī)院骨科采用俯臥位后外側(cè)入路治療外踝及后踝骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18 例，均為新鮮骨折。其中男10 例，女8 例；年齡25～65 歲，平均39.5 歲。致傷原因：車禍5 例，跌傷12 例，高處墜落傷1 例。AO分型為44-B32型14 例，44-B33型4 例；合并內(nèi)踝骨折者17 例，合并三角韌帶損傷者1 例，合并下脛腓聯(lián)合損傷者2 例。急診手術者3 例，擇期手術者15 例。所有患者均為閉合性骨折，合并高血壓2 例，糖尿病1 例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前攝踝關節(jié)正側(cè)位片，必要時行踝關節(jié)三維CT檢查，一般急診手術，如有明顯腫脹及合并內(nèi)科疾患時，先予閉合復位石膏固定或跟骨牽引，補液消腫對癥治療，到1周左右腫脹消退后再行手術。高血壓患者將血壓控制在140～160/80～95 mm Hg，糖尿病患者將血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2.2 手術方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)使用下肢止血帶。復位與固定的順序依次為外踝—后踝—內(nèi)踝。取腓骨后外側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣中間作縱形切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，從外踝后側(cè)剝離部分腓骨短肌即可顯露腓骨骨折斷端，清理骨折端嵌鈍軟組織后復位，復位滿意后先予克氏針臨時固定，再向外側(cè)牽開腓骨長短肌腱，顯露下方的足足母長屈肌并向內(nèi)側(cè)牽開，切開脛骨遠端后側(cè)骨膜即可顯露脛骨遠端及后踝Volkmann骨折塊，清理骨折間血凝塊和組織碎屑，直視下復位并用2枚1.5 mm Kirschner針自后向前固定骨折塊，術中C型臂X線機透視，證實骨塊對位對線良好，根據(jù)骨塊大小選用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板或4.5 mm半螺紋帶墊片中空螺釘固定。然后使用外踝鋼板或1/3管型鋼板置于腓骨外側(cè)固定骨折，對于骨折線較低的腓骨遠端骨折可行重建鋼板放置于外踝后側(cè)固定。另作內(nèi)踝弧形切口，復位內(nèi)踝骨折并以1～2枚半螺紋中空螺釘或張力帶鋼絲固定。外踝固定后下脛腓聯(lián)合仍有分離者，于下脛腓聯(lián)合近端1.0 cm處以1～2枚長螺紋皮質(zhì)骨拉力螺釘固定腓骨和脛骨(3層皮質(zhì))。再次透視骨折復位、內(nèi)固定位置滿意后逐層縫合，后外側(cè)切口內(nèi)放置負壓引流管，術后加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后患者生命體征平穩(wěn)后返回普通病房，常規(guī)應用抗生素3 d，繼續(xù)治療合并的內(nèi)科疾病，將患肢抬高，早期行足趾伸屈及踝關節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉，骨折粉碎嚴重者可予短期石膏固定，6～8周骨痂出現(xiàn)后開始部分負重，待骨痂豐富后完全負重。按“早鍛煉晚負重”原則。

2 結(jié) 果

17 例患者術后獲隨訪，時間為12～25個月，平均14個月。手術時間60～90 min，平均75 min；術中失血10～50 mL，平均30 mL。骨折全部愈合，平均愈合時間9.7周(8.0～12.5周)。術后無傷口感染，畸形愈合，螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥。術后12個月按照美國足踝骨科協(xié)會推薦的足踝評分系統(tǒng)評分，優(yōu)(90～100分)11 例，良(80～89分)5 例，可(70-79分)1 例，優(yōu)良率為94.1%。

3 討 論

踝關節(jié)是高度適配的鞍狀負重關節(jié)，關節(jié)面輕微不平、內(nèi)外側(cè)間隙的輕微增寬或變窄都會導致踝關節(jié)負重疼痛、活動和承重功能受限及關節(jié)不穩(wěn)。它是由脛骨下端、腓骨下端和距骨以及一個復雜的韌帶系統(tǒng)共同組成的關節(jié)復合體，后踝也稱為脛骨遠端后結(jié)節(jié)，是Volkmann三角向外延伸部分，能夠增大脛距關節(jié)接觸面積，降低脛距關節(jié)單位面積上壓力，對踝關節(jié)負重和穩(wěn)定性有十分重要的生物力學作用。而后踝骨折移位導致脛骨下關節(jié)面面積減少、脛距關節(jié)面受力不均、壓強升高，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率增加，進而嚴重影響踝關節(jié)功能恢復。和所有關節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，踝關節(jié)骨折的治療也應遵循骨折解剖復位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉的原則。目前對于內(nèi)外踝骨折的治療已達成共識，而三踝骨折中后踝骨折的固定是手術治療的難點和關鍵點，是否需要切開復位和固定主要根據(jù)骨折塊的大小及移位情況。臨床上常用的固定后踝骨折的方法有經(jīng)踝關節(jié)前方入路、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。前方入路通過自前向后置入拉力螺釘進行骨折片間的壓力維持，但它是閉合非解剖復位，復位強度不能保證，術后往往還需石膏或支具保護，踝關節(jié)不能早期活動，且有損傷脛前血管神經(jīng)可能。由于踝管較深、內(nèi)容物多且張力大，加上跟腱阻擋，后內(nèi)側(cè)入路顯露后踝不充分，往往無法保證精確復位，且易造成周圍組織損傷、黏連。而后外側(cè)入路可以提供良好的暴露視野，準確的復位和堅強內(nèi)固定，在復位和固定質(zhì)量上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[2]。

后踝骨折內(nèi)固定的指證：a)累及脛骨遠端關節(jié)面大于25%的后踝骨折片。1960年，McLaughlin回顧分析了大量后踝骨折保守治療閉合復位的病例后發(fā)現(xiàn)，當患者的后踝骨折片累及關節(jié)面超過25%后，距骨在踝穴上方失去穩(wěn)定性，所有的病例都發(fā)生了一定程度的距骨向后上方移位脫位，進而導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。他首次提出了以“25%”作為后踝施行手術的分界線，也得到了大多數(shù)骨科醫(yī)生的認同[3]。b)移位的后踝骨折經(jīng)閉合復位失敗。一般認為如果后踝骨折塊超過25%關節(jié)面且移位大于1 mm應切開復位內(nèi)固定[4]，因為脛骨遠端關節(jié)面復位不佳將導致關節(jié)面應力顯著增加，當后踝骨折經(jīng)閉合復位后關節(jié)面不平整超過1 mm可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生而影響預后。c)踝關節(jié)骨折伴發(fā)距骨向后半脫位。對于后踝骨塊小于關節(jié)面25%的，可導致脛骨遠端關節(jié)面不平整，也可導致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時復位內(nèi)固定可損傷距骨負重關節(jié)面，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。d)內(nèi)踝延伸型后踝骨折。Haraquchi等[6]提出當脛骨后唇后內(nèi)側(cè)的骨折片與內(nèi)踝后丘的骨折片為同一骨片且向后內(nèi)側(cè)移位時，由于關系到三角韌帶深層的穩(wěn)定性，必須予以固定。

后外側(cè)入路治療三踝骨折的優(yōu)勢：后踝骨折往往是下脛腓后韌帶撕脫骨折，一般骨折塊位于脛骨后外側(cè)靠近外踝，更適合后外側(cè)入路進行顯露。手術時能對后踝骨折塊精準復位和堅強固定，提高了后踝骨折的復位和固定質(zhì)量，保證了固定的效果。相對于傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝或脛骨前唇固定骨折的方法，后外側(cè)入路可避免對踝關節(jié)重要血管神經(jīng)的干擾，同時可以提供對外踝、后踝及下脛腓聯(lián)合的充分顯露和固定。

后外側(cè)入路固定時的注意事項：a)踝關節(jié)處皮下脂肪少，手術時應避免過多的皮下剝離，防止皮緣壞死，切開皮膚后可臨時用三角針將皮膚與深筋膜縫扎固定，力求全厚皮瓣掀起，減少皮瓣撕脫。b)待后踝骨折塊復位固定后外踝予鋼板固定，以免外踝鋼板妨礙術中C型臂X線機透視觀察后踝關節(jié)面。c)踝關節(jié)骨折伴發(fā)距骨向后半脫位。對于后踝骨塊小于關節(jié)面25%的，可導致脛骨遠端關節(jié)面不平整，亦可導致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時復位內(nèi)固定可損傷距骨負重關節(jié)面，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。d)術中應根據(jù)腓骨骨折線的高低選用和放置鋼板。當骨折線位于脛腓聯(lián)合以上時，選用外踝鋼板或1/3管型鋼板并放置于腓骨的外側(cè)，當骨折線位于脛腓聯(lián)合處或以下時，選用重建鋼板并放置于腓骨的后側(cè)，其遠端螺釘通過腓骨遠折端前后徑較厚的部分，可以安全的穿透兩層皮質(zhì)，固定強度更堅固[7]。且內(nèi)植物能有更好的軟組織覆蓋，減少術后切口壞死和感染發(fā)生率。

綜上所述，采用俯臥位后外側(cè)入路完成后踝及外踝的內(nèi)固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路完成三踝骨折的內(nèi)固定，操作簡便、顯露清晰、復位準確、固定穩(wěn)定，可獲得良好的臨床療效。

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